学校师生健康情况记录表

您好！为更好地保障师生安全，请您准确如实填写健康情况登记表，我们会严格保护个人隐私，谢谢您的支持与配合！

学校名称

____________

身份类型

教职工

学生

姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

是否有咳嗽、咳痰持续2周以上的情况

是

否

是否有反复咳出的痰中带血的情况

是

否

是否有反复发热持续2周以上的情况

是

否

是否有夜间经常出汗的情况

是

否

是否有无法解释的体重明显下降的情况

是

否

是否有经常容易疲劳或呼吸短促的情况

是

否

同住的家人中2年内是否有肺结核病人

是

否

不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人

是

否

是否有先天性心脏病病史

是

否

是否有哮喘病史

是

否

是否有癫痫病病史

是

否

是否有伤残情况

是

否

若有伤残，请写明伤残部位

____________

是否有过敏史

是

否

若有过敏史，请写明过敏原

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其它特殊情况（如有其它疾病或做过其它手术，请尽量填写详细）

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教职工/家长签名

请在此处签名

联系方式

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填表时间

日期 ____________

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