基本信息
姓名 ____________
出生日期 ____________
电话 ____________
这一部分帮助我们理解您最关心什么——这是所有方案的起点。
1. 您本次最希望改善的健康问题是什么？（请按重要性排序，1为最重要）
提升精力、改善疲劳
改善睡眠质量
管理体重/减少腹部脂肪
改善三高（血压/血糖/血脂）、尿酸等代谢指标
改善情绪、缓解压力
调理肠胃（腹胀、便秘、腹泻、反酸等）
改善皮肤状态（暗沉、长斑、皱纹、松弛）
延缓衰老、保持年轻态
提升运动表现或恢复能力
改善记忆力或专注力
其他
2. 如果用一句话描述您现在的身体状态，您会怎么说？
6. 您的睡眠情况如何？（可多选）
入睡困难（躺下超过30分钟才能睡着）
睡眠浅、容易醒、多梦
早醒（比预期早醒且无法再入睡）
打鼾或睡眠呼吸暂停
白天嗜睡、精力不济
依赖酒精/药物助眠
以上均无，睡眠良好
7. 您通常几点睡觉？几点起床？
通常几点睡觉 ____________
几点起床 ____________
11. 每日饮水量：
500ml
500-1000ml
1000-1500ml
1500ml
12. 您如何描述您的日常饮食：（可多选）
清淡为主
偏甜
偏咸
偏油腻
常吃外卖/加工食品
常吃精制碳水（白米白面）
15. 您的运动习惯：
几乎不运动
偶尔运动（每周1-2次）
规律运动（每周3次及以上）
17. 您的工作和生活压力水平如何？（0-10分，0为完全无压力，10为极度高压）
当前压力水平 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是
消化系统是身体的“营养输入口”——吃进去的东西能不能被充分吸收，决定了后续所有功能的基础。
9. 消化与吸收评估 （评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
餐后常有腹胀、打嗝或反酸 ★ ★ ★
经常腹泻、便秘或两者交替 ★ ★ ★
有食物不耐受（吃某些东西后不舒服） ★ ★ ★
二：免疫与防御（Defense & Repair）
免疫系统是身体的“安保系统”——防御力强不强，决定了您容不容易被外界攻击击倒。
10. 免疫与防御评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
每年感冒或感染超过3次2 ★ ★ ★
有过敏问题（鼻炎、皮肤过敏、食物不耐受等） ★ ★ ★
伤口愈合速度比以前慢 ★ ★ ★
能量系统是身体的“发动机”——马力足不足，决定了您每天的精力和活力。
11. 能量与代谢评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
经常感到疲劳乏力，休息后也难以恢复 ★ ★ ★
下午精力明显下降，需要靠咖啡/茶提神 ★ ★ ★
体重难以控制，尤其腹部脂肪堆积明显 ★ ★ ★
四：排毒与生物转化（Biotransformation）
排毒系统是身体的“垃圾处理厂”——处理能力好不好，决定了体内有没有“垃圾”堆积。
12. 排毒与生物转化评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
经常接触油烟、新车/新房气味、染发剂等化学物质 ★ ★ ★
早晨起床后口苦、口干或有厚舌苔 ★ ★ ★
皮肤暗沉、长痘或长斑 ★ ★ ★
通信系统是身体的“信号网络”——激素和神经递质是全身的“总司令部”，信号乱了，全身跟着乱。
13. 细胞通信评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
情绪起伏大，容易烦躁、焦虑或情绪低落 ★ ★ ★
对压力反应强烈，难以放松 ★ ★ ★
性欲或性功能有明显变化 ★ ★ ★
运输系统是身体的“物流网络”——氧气和营养能不能及时送到，决定了每个细胞能不能吃饱、能不能修复。
14. 细胞运输评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
手脚容易冰凉 ★ ★ ★
有时会感觉头晕、眼前发黑 ★ ★ ★
有胸闷、心慌或心悸的感觉 ★ ★ ★
根系七：结构完整性（Structural Integrity）
结构系统是身体的“骨架和外壳”——从细胞膜到骨骼肌肉，结构稳不稳，决定了身体的支撑力和修复力。
15. 结构完整性评估（评分标准：0=从不 / 1=偶尔 / 2=经常 / 3=总是）
经常感觉颈椎僵硬、腰酸背痛 ★ ★ ★
感觉力量或平衡能力比以前下降 ★ ★ ★
皮肤弹性下降、出现皱纹或松弛 ★ ★ ★
16. 您目前是否被诊断患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病或糖尿病前期
高血脂
脂肪肝
高尿酸/痛风
甲状腺功能异常
慢性肠胃炎/肠易激综合征
失眠/睡眠障碍
过敏性疾病
自身免疫性疾病
焦虑或抑郁
无
其他
18. 您是否了解以下抗衰老概念？（可多选）
NAD+ / 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸
功能医学
表观遗传学 / 生理年龄检测
高压氧疗
荷尔蒙平衡管理
以上均不了解
17. 您最担心衰老带来的哪些变化？（可多选，按重要性排序）
精力下降、体力不支
记忆力减退、反应变慢
体型变化（发胖、变矮、驼背）
皮肤老化（皱纹、松弛、色斑）
慢性病缠身
失去独立生活能力
情绪和心理状态变差
15. 您目前正在服用哪些药物或保健品？（请列出名称、剂量、服用时长）
名称 ____________
用途 ____________
16. 您是否有以下情况？（可多选）
食物过敏或不耐受（请注明：__________）
药物过敏（请注明：__________）
手术史（请注明：__________）
家族史（父母/兄弟姐妹有慢性病或早发疾病）
20. 您对以下哪些服务感兴趣？（可多选）
私人医生长期健康管理（年卡服务）
NAD+营养点滴
肝脏/肾脏功能养护与排毒
荷尔蒙平衡管理
高压氧疗
光电/光生物调节疗法
睡眠与压力管理
个性化膳食/运动/睡眠方案定制
健康教练1对1陪伴服务
19. 对于健康管理，您更倾向于：
完全信任医生建议，按方案执行
希望了解原理后再做决定
倾向于保守、风险较低的方案