您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您本人或共同居住的家庭成员是否从事医疗卫生相关行业？
过去12个月内，您是否在本社区卫生服务机构（社区卫生服务中心/站）就诊过？
是，就诊过3次及以上
是，就诊过1-2次
否，从未就诊过
您是否参加过本社区组织的卫生健康相关宣传或义诊活动？
经常参加
偶尔参加
听说过但没参加过
完全没听说过相关活动
您日常获取健康知识的主要渠道有哪些？
社区卫生机构宣传
短视频/社交平台
电视/报纸等传统媒体
医护人员告知
亲友交流
其他
请您对目前本社区卫生服务机构的整体服务便利性进行评分（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前设置甄别题对于筛选符合社区卫生调研目标的受访人群是否有必要？
非常有必要
比较有必要
一般
不太有必要
完全没必要
您觉得以下哪些甄别维度能够有效提升社区卫生需求调研的样本匹配度？
居住时长
就诊经历
健康状况
年龄结构
医保参保情况
其他
您目前的医保参保情况是？
城镇职工医保
城乡居民医保
商业医疗保险
未参保
其他
您是否患有经医生确诊的慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）？
请您对本社区卫生服务机构的医护人员服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前社区卫生服务最需要改进的方面有哪些？
药品配备齐全度
诊疗设备水平
家庭医生签约服务
老年健康服务
儿童预防保健
就诊等待时长
其他
您是否有60岁以上老人或6岁以下儿童共同居住？
有60岁以上老人共同居住
有6岁以下儿童共同居住
两者都有
两者都没有
您向亲友推荐本社区卫生服务机构就诊的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
您认为合理的甄别题题量设置应控制在多少道以内，才不会引起受访者的反感？
3道以内
3-5道
6-10道
10道以上都可以接受
请您对本社区卫生服务机构的常见疾病诊疗能力进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区卫生机构未来增加哪些服务项目？
上门护理服务
慢性病长期管理
心理健康咨询
中医理疗服务
急救知识培训
其他
您是否愿意在未来继续参与本社区组织的卫生服务相关调研？
您对本社区卫生服务的提升还有哪些其他的意见或建议？