问卷模板免费下载:营养健康测评设计参考

您好!欢迎参与本次营养健康测评调研,本问卷为您提供问卷模板免费参考范例,帮助您科学评估日常营养摄入与健康习惯,所有数据仅用于调研分析,请根据真实情况放心作答。
您的年龄段属于?
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-60岁
60岁以上
您的性别是?
不愿透露
您目前的BMI(身体质量指数)处于哪个区间?
偏瘦( <18.5)
正常(18.5-23.9)
超重(24-27.9)
肥胖(≥28)
不清楚
您平均每天的正餐规律程度如何?
非常规律,按时吃三餐
比较规律,偶尔漏餐
不太规律,经常漏餐或时间不固定
极不规律,饮食时间随意
您日常饮食中通常包含以下哪些食物类别?
谷薯类主食
新鲜蔬菜
新鲜水果
畜禽肉类
鱼虾水产品
蛋奶及豆制品
坚果类
高糖高油加工食品
您平均每天摄入新鲜蔬菜的量大约是多少?
少于200g
200-300g
300-500g
500g以上
几乎不吃
您平均每天饮用白水的量大约是多少?
少于1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
2000ml以上
您平时有哪些不健康的饮食习惯?
经常吃外卖/宵夜
偏好高盐高糖高油食物
暴饮暴食
节食减肥
挑食偏食
经常喝含糖饮料
无明显不健康习惯
您平均每周进行中等强度及以上运动(如快走、跑步、健身等)的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您平均每天的睡眠时间大约是?
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您平时的睡眠质量如何?
很差,经常失眠多梦
一般,偶尔入睡困难
较好,基本能安稳入睡
很好,入睡快且睡眠深
您是否有吸烟的习惯?
从不吸烟
偶尔吸烟
每天少量吸烟
每天大量吸烟
已戒烟
您的饮酒频率是?
从不饮酒
每月少于1次
每月1-3次
每周1-2次
每周3次及以上
您近期是否出现过以下健康不适症状?
容易疲劳乏力
经常便秘/肠胃不适
免疫力差易感冒
注意力不集中
脱发/皮肤状态差
无明显不适
您是否会主动关注营养健康相关的科普知识?
从不关注
偶尔刷到会看
经常主动查阅
会系统学习相关知识
您目前是否有正在遵循的特定饮食方案?
没有,正常饮食
低盐低脂饮食
控糖饮食
素食/纯素饮食
减脂增肌饮食
医嘱要求的特殊饮食
请为您当前的整体营养健康状态打分(1分=非常差,5分=非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有定期进行健康体检的习惯?
每年至少1次
每2-3年1次
身体不舒服才去检查
几乎从不体检
您认为自己目前在营养健康方面最需要改善的方向是?
调整饮食结构
增加运动频率
改善睡眠质量
戒除不良生活习惯
学习科学营养知识
定期监测健康指标
对于日常营养搭配或健康管理,您还有哪些想要了解的内容或具体需求?
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