您的年龄段是？
45岁及以下
46-55岁
56-65岁
66-75岁
76岁及以上
您目前的居住状态是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
养老机构居住
其他
您的最高学历是？
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
您的家庭月均可支配收入大致为？
3000元及以下
3001-6000元
6001-10000元
10001-20000元
20000元以上
您目前的主要收入来源有哪些？
退休金/养老金
工资/劳务报酬
子女赡养费用
投资理财收益
政府补贴/救助
其他
您目前的身体健康状况如何？
非常好，生活完全自理且无慢性病
较好，生活自理，偶有小病
一般，有慢性病但不影响正常生活
较差，部分生活需要他人照料
很差，完全需要他人照料
您目前患有哪些常见慢性疾病？
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
无慢性疾病
其他
您对未来养老方式的首选是？
居家养老（自己/配偶照料）
居家养老+社区上门服务
子女居家照料
社区日间照料中心
公立养老机构
民办高端养老机构
医养结合型养老机构
其他
您选择养老方式时最看重哪些因素？
医疗资源配套
生活照料服务质量
费用水平
居住环境舒适度
距离子女的距离
社交活动丰富度
饮食搭配合理性
其他
您目前每月可承担的养老相关费用（含医疗、照料等）大致为？
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-10000元
10000元以上
您目前已经配置了哪些养老相关保障？
基本社会养老保险
基本医疗保险
商业养老保险
商业健康/医疗保险
长期护理保险
养老房产/反向抵押
暂无相关配置
其他
您是否了解过智慧养老相关产品（如健康监测手环、紧急呼叫设备、智能居家系统等）？
非常了解，且正在使用
比较了解，考虑未来使用
听说过，但不太了解
完全没听说过
您日常的主要休闲娱乐方式有哪些？
看电视/听广播
跳广场舞/健身运动
下棋/打牌等棋牌活动
老年大学/兴趣班学习
旅游/外出游玩
帮子女照料孙辈
上网/刷短视频
其他
您平均每周参与社交活动（亲友聚会、社区活动等）的频率是？
请对您目前的养老生活满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前养老生活中最大的困扰有哪些？
身体健康问题
经济压力大
孤独感强
生活照料不便
就医麻烦
与子女沟通少
没有明显困扰
其他
您是否愿意接受社区提供的付费养老上门服务（如助餐、助洁、助医等）？
您希望社区养老服务优先补充哪些内容？
定期健康体检/义诊
上门家政/照料服务
老年食堂/助餐服务
紧急救援服务
文化娱乐活动
心理咨询/陪伴服务
代购/代办服务
其他
您是否有和子女沟通过未来的养老规划？
经常沟通，已有明确规划
偶尔沟通，大致有方向
很少沟通，没有明确规划
从未沟通过
您对完善当前养老服务、提升老年生活质量还有哪些其他建议？