您的年龄段是
50岁以下
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您当前的居住状态是
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
您目前的身体自理情况如何
完全自理，无需他人照护
基本自理，仅需少量协助
半自理，需要日常照护
完全不能自理，依赖专人照护
您目前主要的养老经济来源有哪些
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄
政府补贴
商业养老保险
其他
您更倾向选择哪种养老模式
居家养老
社区日间照料
机构养老
医养结合型养老
暂未考虑清楚
请对您当前享受到的社区养老服务便利性进行评分（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在日常生活中最需要哪些养老服务
助餐助洁
上门医疗护理
康复理疗
精神慰藉/陪伴
紧急救援
老年文娱活动
适老化改造
如果通过手机端参与在线问卷调查，您认为操作难度如何
您在填写线上问卷时，遇到的主要障碍有哪些
字体太小看不清
操作步骤复杂
问题表述难以理解
担心个人信息泄露
网络不稳定
没有明显障碍
您认为一份养老相关的在线问卷调查，多长的题量比较容易接受
10题以内
10-20题
20-30题
30题以上都可以
请对您日常使用智能手机的熟练程度进行评分（1分非常不熟练，5分非常熟练）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过哪些渠道接触到调研类信息
微信/朋友圈
社区通知
子女转发
短视频平台
养老机构推送
其他
您是否愿意为更优质的居家养老服务支付额外费用
非常愿意
比较愿意
视服务内容而定
不太愿意
完全不愿意
请对您所在区域养老服务设施的完善程度进行评分（1分非常不完善，5分非常完善）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前养老服务最需要改进的方面有哪些
服务人员专业度
服务价格透明度
服务响应速度
服务项目丰富度
医疗配套水平
个性化服务供给
您是否了解智慧养老相关产品（如智能手环、一键呼叫设备等）
非常了解且在使用
听说过但未使用
不太了解
完全没听说过
如果开展养老服务相关的问卷调研，您更希望获得什么形式的反馈
调研结果公开公示
服务优化落地通知
小礼品/积分奖励
不需要反馈
其他
您向身边亲友推荐参与正规养老服务调研的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分非常愿意）