您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-60岁
60岁以上
您最近一次前往口腔医疗机构就诊距今有多久？
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
您前往口腔医疗机构的主要出行方式是？
公共交通（地铁/公交）
自驾/打车
骑行（电动车/自行车）
步行
其他
请您对前往口腔医疗机构途中的交通便捷程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对口腔医疗机构周边的停车/接驳便利程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对口腔医疗机构的到院候诊等待时长进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对就诊过程中医护人员的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医护人员的诊疗专业度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在就诊过程中关注以下哪些服务细节？
诊疗方案的清晰讲解
诊疗过程的疼痛控制
收费项目的透明公示
诊室的卫生消毒情况
术后注意事项的告知
请您对本次口腔诊疗的整体费用合理性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向亲友推荐该口腔医疗机构的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常有可能）
您是否愿意在就诊结束后，通过腾讯问卷这类线上调研工具反馈您的就诊体验？
您认为以下哪些因素会影响您填写线上满意度问卷的意愿？
问卷题目数量过多
题目表述难以理解
担心个人信息泄露
填写后没有相应激励
问卷入口难找
您认为通过线上问卷收集口腔就诊满意度反馈的形式便捷度如何？（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您期望的口腔服务满意度问卷题目数量大概是多少？
5题以内
5-10题
10-20题
20题以上都可以接受
您希望口腔机构在收集满意度反馈后，在哪些方面做出改进？
缩短候诊时间
优化诊疗流程
提升医护服务态度
合理调整收费标准
改善就诊环境
完善术后随访服务
请您对本次就诊的整体体验进行综合评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于口腔医疗机构的服务优化，您还有哪些其他的意见或建议？