您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的以下疾病？
无
高血压病
脑卒中
冠心病
糖尿病
骨质疏松
恶性肿瘤
慢性胆囊炎或胆石症
甲状腺疾病
肾结石
痛风
其他（请注明）
如亲属患有恶性肿瘤，具体是哪种恶性肿瘤？
肺癌
肝癌
胃癌
结直肠癌
乳腺癌
甲状腺癌
其他（请注明）
您目前是否已被明确诊断患有以下疾病或异常？
无
高血压
冠心病
糖尿病
血脂异常
脂肪肝
慢性胆囊炎或胆石症
慢性肾炎或肾结石
甲状腺结节（或甲状腺其他疾病）
骨质疏松
慢性咽炎
恶性肿瘤
其他（请注明）
您目前是否长期服用以下药物？
未服用任何药品
降压药
降糖药
调脂药（他汀类/依折麦布等）
降尿酸药
抗心律失常药
解热镇痛药（如布洛芬等）
糖皮质激素（强的松类）
雌激素类药物（含更年期激素替代治疗）
其他药物（请注明）
您目前是否长期服用以下补充剂？（多选）
未服用任何补充剂
钙剂
维生素D
硒补充剂
鱼油或Omega-3
蛋白粉
复合维生素
其他补充剂（请注明）
若尚未绝经，您目前的月经周期是否规律？
规律（周期21-35天，基本稳定）
不太规律（周期不定或经量变化大）
说不清楚
您是否有以下不适症状？（逐项选一个）
| | 没有 | 偶尔 | 经常 |
| A. 咳嗽咳痰 | | | |
| B. 咳痰带血 | | | |
| C. 胸痛或心前区憋闷 | | | |
| D. 恶心、反酸或上腹部不适 | | | |
| E. 食欲不振、消化不良或腹胀 | | | |
| F. 腹泻、腹痛或大便习惯改变 | | | |
| G. 尿频、尿急、尿痛或尿血 | | | |
您近期是否有过不明原因体重减轻？（超过原体重10%）
您是否常不吃早餐？
每天都吃
偶尔不吃（1-2天/周）
经常不吃（≥3天/周）
基本不吃
请您回顾一下过去 3 个月，以下食物的日常摄入频率
| | 0 次/周 | 1-2 次/周 | 3-5 次/周 | 每天 1 次 | 每天≥2次 |
| 细粮（米饭/面条/馒头等） | | | | | |
| 全谷物/粗粮（燕麦/糙米/红薯等） | | | | | |
| 蔬菜 | | | | | |
| 瘦肉（猪/牛/羊/禽） | | | | | |
| 肥肉（五花肉/肥牛/扣肉等） | | | | | |
| 动物内脏（肝/腰/肠等） | | | | | |
| 鱼/海鲜 | | | | | |
| 鸡蛋 | | | | | |
| 奶及奶制品 | | | | | |
| 豆腐/豆浆/豆干等豆制品 | | | | | |
| 坚果（花生/核桃/杏仁等） | | | | | |
| 零食/夜宵 | | | | | |
| 浓茶/咖啡 | | | | | |
| 含糖饮料（果汁/可乐/奶茶等） | | | | | |
您每日饮水量（白开水/矿泉水/淡茶）约为多少ml/天？
您有以下饮食习惯吗？
腌制/腊制食物
油炸食品
常吃快餐/外卖
喝粥（≥2次/天）
以上均无
您参加请客吃饭（应酬）的频率是？
不参加或偶尔（1-2次/月）
比较多（1-2次/周）
经常（3-5次/周）
非常频繁（5次/周）
过去6个月内是否有主动减重经历？（体重下降≥5%）
无
有，速度约______ kg/月
有，但已反弹
若您参加运动锻炼，常采用的运动方式是？
散步
慢跑
游泳
自行车
爬楼梯
球类
交谊舞
瑜伽
健身操
力量锻炼（哑铃/弹力带）
登山
太极拳/八段锦
其他：______
您的工作性质属于？
脑力劳动为主
轻体力劳动
中度体力劳动
重体力劳动
不工作
您工作/生活场所常接触到哪些有害物质？
无或很少
噪音
粉尘
化学污染
空气污染
烹饪油烟
其他：______
若您偶尔/经常晒太阳，每天户外日照大约多久？（日常累积）
15分钟
15-30分钟
30-60分钟
60分钟
若您有甲状腺结节病史，结节是何时首次发现的？（请填写年份）
首次发现甲状腺结节时，医生建议如何处理？
定期观察/随访
穿刺活检
手术切除
其他：______
后面甲状腺结节消失，是否通过甲状腺B超复查证实？
是，B超已确认消失
不是B超，是自我感觉/触诊
未做复查确认
是否做过结石成分分析？结果是什么？
未做过
做过，结果是：______（如草酸钙/尿酸/磷酸钙等）
不清楚
是否有过因肾结石就医治疗史？（体外碎石/输尿管镜等）
您是否有以下咽喉不适？
咽喉干燥
咽部异物感
声音嘶哑
清嗓子频繁
咽部疼痛
无明显不适
作为教师，您日常用嗓情况：
每天上课/讲话 ≥4小时
每天上课/讲话 2-4小时
每天上课/讲话 2小时
目前已不在一线教学岗位
最近3个月是否出现过以下情况？
口干口苦
大便黏滞（冲不干净/粘马桶）
头身困重（感觉沉重、不清爽）
面部或头皮出油多
容易生痤疮或皮肤湿疹
小便黄
以上均无
您是否有过因跌倒导致骨折的经历？
无
有（发生在______岁，部位：______）