您任教的学段是
小学1—2年级
小学3—4年级
小学5—6年级
初中
您任教的学科是
道德与法治
语文
英语
数学
科学
历史
音体美
其他______
您所在的学校是（仅用于分层统计）
三水区实验小学南山学校
南山镇六和小学
佛山市萌茵实验学校
其他______
您是否到访过南山镇“初心学堂”
到访过3次以上
到访过1—2次
知道但没有去过
此前完全不了解
请您对“初心学堂的建馆背景与展陈布局”的了解程度打分（1=完全不了解，2=不太了解，3=一般，4=比较了解，5=非常了解）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
选项2 ★ ★ ★ ★ ★
选项3 ★ ★ ★ ★ ★
选项4 ★ ★ ★ ★ ★
选项5 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“陈心陶教授的生平事迹”的了解程度打分（1=完全不了解，2=不太了解，3=一般，4=比较了解，5=非常了解）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
选项2 ★ ★ ★ ★ ★
选项3 ★ ★ ★ ★ ★
选项4 ★ ★ ★ ★ ★
选项5 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“血吸虫病防治的历史过程”的了解程度打分（1=完全不了解，2=不太了解，3=一般，4=比较了解，5=非常了解）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
选项2 ★ ★ ★ ★ ★
选项3 ★ ★ ★ ★ ★
选项4 ★ ★ ★ ★ ★
选项5 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“陈心陶提出的‘六字方针’（水、垦、种、灭、治、管）”的了解程度打分（1=完全不了解，2=不太了解，3=一般，4=比较了解，5=非常了解）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
选项2 ★ ★ ★ ★ ★
选项3 ★ ★ ★ ★ ★
选项4 ★ ★ ★ ★ ★
选项5 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“‘心陶精神’的内涵”的了解程度打分（1=完全不了解，2=不太了解，3=一般，4=比较了解，5=非常了解）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
选项2 ★ ★ ★ ★ ★
选项3 ★ ★ ★ ★ ★
选项4 ★ ★ ★ ★ ★
选项5 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“初心学堂目前的研学课程与活动形式”的了解程度打分（1=完全不了解，2=不太了解，3=一般，4=比较了解，5=非常了解）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
选项2 ★ ★ ★ ★ ★
选项3 ★ ★ ★ ★ ★
选项4 ★ ★ ★ ★ ★
选项5 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“南山血防史与本地乡村发展的关联”的了解程度打分（1=完全不了解，2=不太了解，3=一般，4=比较了解，5=非常了解）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
选项2 ★ ★ ★ ★ ★
选项3 ★ ★ ★ ★ ★
选项4 ★ ★ ★ ★ ★
选项5 ★ ★ ★ ★ ★
您认为“初心学堂”资源对思政课教学的价值如何
价值很大，是难得的本土红色资源
有一定价值，但需要加工才能用
价值一般，与教材关联不紧
说不清
近一年，您组织或参与过多少次与“初心学堂”相关的教学活动
您以哪些形式使用过“初心学堂”资源
实地参观并完成学习任务单
组织研学实践活动
作为道德与法治课的导入或素材
开展主题班会
结合语文、英语等学科教学（如写作、口语表达）
指导学生撰写征文、绘画、手抄报
指导学生担任讲解员或讲解志愿服务
家庭访谈、口述史收集类作业
校本课程或社团活动
从未使用过
您使用的“初心学堂”教学资源主要来源是
场馆提供的讲解词与宣传资料
课题组统一开发的教学设计/课件/学习单
自己搜集整理
网络平台或媒体公开资料
同事之间共享
没有可用资源
您通常在什么环节使用场馆资源
参观前（预习、铺垫）
参观中（现场教学）
参观后（总结、延伸）
前中后形成完整闭环
没有固定安排
使用场馆资源后，您是否会安排后续活动
每次都有延续性任务
偶尔有，视时间而定
基本没有，参观完即结束