江阴市学生免费流感疫苗接种意愿调查书

各位家长：为有效防范校园流感聚集性疫情，保障学生身体健康和正常教学秩序，根据国家防疫工作部署，今年我市为义务教育阶段中小学生免费提供1剂次三价灭活流感疫苗。现开展全校学生免费接种意愿摸排调查，请各位家长如实填写，感谢您的配合！

幼儿姓名：

____________

请选择以下选项

请选择

请选择

关于本年度免费为孩子接种流感疫苗，您的选择是：

自行至医院门诊接种

已完成接种

不接种

不接种流感疫苗主要原因是（可多选）：

担心接种后发生不良反应

孩子体质较好，无需接种

认为疫苗保护效果有限

孩子有接种相关禁忌

其他

填表人与孩子关系：

父母

祖父母/外祖父母

其他

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