您的吸烟情况
从来不吸
以前吸，已戒烟
偶尔吸（每天5支）
经常吸（每天≥5支）
您的饮酒情况
从不饮酒
少于1天/月
1-3天/月
1-2天/周
3-4天/周
5-6天/周
每天都喝
您开始介入放射学工作的月份
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
您的双剂量计佩戴位置
①胸口位置，铅衣内外
②胸部位置铅衣内，颈部位置铅衣外
③胸部位置铅衣外，颈部位置铅衣内
④均在铅衣内，胸部位置和颈部位置
⑤腰部位置，铅衣内外
⑥不清楚具体位置
⑦不佩戴双剂量计
您认为电离辐射对人体的影响包括哪些
①会诱发肿瘤
②增加心血管疾病风险
③白细胞降低
④皮炎
⑤不孕不育
⑥脱发
⑦不清楚
若您曾患有肿瘤，请填写原发肿瘤1的名称（如无则填无）
若您曾患有第二种原发肿瘤，请填写原发肿瘤2的名称（如无则填无）
若您曾出现白细胞持续降低，请填写最早发生的年份（如无则填无）
甲减诊断月份（如无则选择无）
无
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
甲状腺结节诊断月份（如无则选择无）
无
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
眼晶体混浊诊断月份（如无则选择无）
无
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
若您存在放射性皮肤损伤，请填写诊断年份（如无则填无）
放射性皮肤损伤诊断月份（如无则选择无）
无
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
高血压诊断月份（如无则选择无）
无
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
糖尿病诊断月份（如无则选择无）
无
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
若您曾被诊断骨关节疾病，请填写诊断年份（如无则填无）
骨关节疾病诊断月份（如无则选择无）
无
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
过去12个月，您是否经常食用红肉类
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少或从不吃
过去12个月，您是否经常食用禽肉类
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少或从不吃
过去12个月，您是否经常食用鱼等水产品
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少或从不吃
过去12个月，您是否经常食用蛋类
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少或从不吃
过去12个月，您是否经常食用奶制品类
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少或从不吃
过去12个月，您是否经常食用豆类及豆制品
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少或从不吃
过去12个月，您是否经常食用绿叶蔬菜
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少或从不吃
过去12个月，您是否经常食用水果
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少或从不吃
过去12个月，您是否经常饮用绿茶
几乎每天喝
不是每天，但每周至少喝一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少或从不吃
过去12个月，您是否经常食用坚果
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少或从不吃
过去12个月，您是否经常饮用红酒
几乎每天喝
不是每天，但每周至少喝一次
不是每周，但每月至少喝一次
不是每月，但有时喝
很少或从不喝
过去12个月，您是否经常食用油炸面食
几乎每天吃
不是每天，但每周至少吃一次
不是每周，但每月至少吃一次
不是每月，但有时吃
很少或从不吃