炎症性肠病患者一般资料及量表调查-调查问卷模板-问卷网

一般资料收集表

请填写您的基本信息

姓名 ____________

年龄 ____________

住院号 ____________

性别

男

女

婚姻状况

未婚

已婚

离异

文化程度

小学

初中

高中

大专

本科及以上

每月收入

＜3000元

3000-5000元

5000-1万元

＞1万元

医保类型

医保

新农合

自费

病程

＜1年

1-5年

＞5年

是否合并慢性疾病

是

否

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填写说明：在相应的选项上画“√”即可。 4=非常像我；3=有一些像我；2=没有意见；1=有一些不像我；0=非常不像我。 1-8题为自我护理概念部分，9-14题为自我护理责任感部分，15-26题为自我护理技能部分，27-43题为自我护理知识水平部分。

ESCA量表题1-10

1. 假如能改善我的健康，我愿意放弃一些固定的生活习惯 ★ ★ ★ ★

2. 我喜欢自己 ★ ★ ★ ★

3. 我时常感到无法按照自己想要的生活方式来照顾自己 ★ ★ ★ ★

4. 我的健康变差时，我会去找需要的常识来改善健康 ★ ★ ★ ★

5. 我对于自己为了维护健康所做的一切事情感到自豪 ★ ★ ★ ★

6. 我常会忽视自己的需要 ★ ★ ★ ★

7. 我知道自己的优点和缺点 ★ ★ ★ ★

8. 我无法照顾自己时，我会找别人帮忙 ★ ★ ★ ★

9. 我会做一些新的计划（例如与健康有关的） ★ ★ ★ ★

10. 我时常会放弃一些对自己健康有好处的事情 ★ ★ ★ ★

ESCA量表题11-20

11. 我会用一些过去使用有效的家庭秘方，而不找医护人员帮忙 ★ ★ ★ ★

12. 我可以自己做决定（例如与健康有关的） ★ ★ ★ ★

13. 我会做一些活动以避免生病 ★ ★ ★ ★

14. 我努力使自己变得更好（例如健康） ★ ★ ★ ★

15. 我吃均衡的饮食 ★ ★ ★ ★

16. 我会抱怨那些对我造成困扰的事情，我会用行动去改善它 ★ ★ ★ ★

17. 我会找一些方法来照顾我的健康 ★ ★ ★ ★

18. 我期望能达到最好的健康状况 ★ ★ ★ ★

19. 我有问题时，我需要专家来告诉我怎样做 ★ ★ ★ ★

20. 为了维持我的健康，所用的时间来照顾我自己都是有价值的 ★ ★ ★ ★

ESCA量表题21-30

21. 我会实行自己所做的决定 ★ ★ ★ ★

22. 我没有兴趣了解我自己的身体机能 ★ ★ ★ ★

23. 假如我对自己不好，我就不可能对别人好 ★ ★ ★ ★

24. 我了解自己的身体机能 ★ ★ ★ ★

25. 我很少实行有关健康的活动 ★ ★ ★ ★

26. 我是自己的好朋友 ★ ★ ★ ★

27. 我会很好地照顾自己 ★ ★ ★ ★

28. 我偶尔会想到要促进自己的健康 ★ ★ ★ ★

29. 我会安排自己的休息与运动时间 ★ ★ ★ ★

30. 我有兴趣了解各种疾病过程以及它们对我的影响 ★ ★ ★ ★

ESCA量表题31-43

31. 我觉得生命是一种欢喜的事情 ★ ★ ★ ★

32. 我觉得自己对家庭的运作没有什么贡献 ★ ★ ★ ★

33. 我会对自己的行为负责 ★ ★ ★ ★

34. 我对别人很少贡献 ★ ★ ★ ★

35. 我生病的前几天，我都会知道我可能哪里有问题 ★ ★ ★ ★

36. 经过这几年的经验，我已经知道做什么事情可以使自己更舒服 ★ ★ ★ ★

37. 我知道吃哪些食物可以维持我的健康 ★ ★ ★ ★

38. 我有兴趣了解自己的身体以及它的机能 ★ ★ ★ ★

39. 有时候当我感觉生病了，我会疏忽这种感觉而且希望它自动消失 ★ ★ ★ ★

40. 我会找一些有关的知识来照顾自己 ★ ★ ★ ★

41. 我感觉我是家庭中重要的一份子 ★ ★ ★ ★

42. 我记得我最近一次健康检查的时间，下一次也会去做检查 ★ ★ ★ ★

43. 我了解我自己和自己的需要 ★ ★ ★ ★

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

指导语：请勾选最能代表您最近胃肠道症状的评分。无症状或一过性者记0分，轻、中、重度分别记1、2、3分。

GSRS量表题1-8

1. 腹痛 ★ ★ ★

2. 烧心 ★ ★ ★

3. 酸反流 ★ ★ ★

4. 上腹部紧抽感 ★ ★ ★

5. 恶心和呕吐 ★ ★ ★

6. 腹鸣 ★ ★ ★

7. 腹胀 ★ ★ ★

8. 嗳气 ★ ★ ★

GSRS量表题9-15

9. 排气增多 ★ ★ ★

10. 排便减少 ★ ★ ★

11. 排便增多 ★ ★ ★

12. 稀便 ★ ★ ★

13. 硬粪 ★ ★ ★

14. 排便紧迫感 ★ ★ ★

15. 排便不尽感 ★ ★ ★

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

本问卷用于了解您最近2周的感觉，包括肠病引起的症状、总体感觉和心情。共32个问题，每题均设1到7不同程度的答案：1分表示程度最重，7分表示程度最轻。请选择最能反映您过去2周感受的答案。

IBDQ问卷题1-8

1. 过去2周，您的大便次数有多频繁？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

2. 过去2周，您有多少时间受到疲劳、乏力或筋疲力尽的影响？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

3. 过去2周，您有多少时间感到挫折、不耐烦或烦躁不安？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

4. 过去2周，您有多少时间因肠道问题而不能上学或工作？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

5. 过去2周，您有多少时间有解稀便的现象？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

6. 过去2周，您精力如何？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

7. 过去2周，您有多少时间担心您的肠道问题可能需要手术治疗？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

8. 过去2周，您有多少时间因为肠道问题而不得不推迟或取消社交活动？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

IBDQ问卷题9-16

9. 过去2周，您有多少时间因腹部绞痛而烦恼？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

10. 过去2周，您有多少时间感到身体不适？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

11. 过去2周，您有多少时间因担心找不到厕所而烦恼？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

12. 过去2周，肠道问题给您原本想参加的休闲或体育运动带来多大困难？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

13. 过去2周，您有多少时间因腹痛而烦恼？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

14. 过去2周，您有多少时间因夜间不能睡眠或夜间醒来而烦恼？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

15. 过去2周，您有多少时间感到抑郁或沮丧？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

16. 过去2周，您有多少时间因您想要去的场所附近没有厕所而去不了？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

IBDQ问卷题17-24

17. 总的来说，过去2周，大量放屁对您来说是多大问题？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

18. 总的来说，过去2周，保持或达到您想要的理想体重对您来说是多大问题？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

19. 过去2周，您有多少时间因疾病而担心、忧虑？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

20. 过去2周，您有多少时间因腹胀而烦恼？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

21. 过去2周，您有多少时间感到放松、没有压力？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

22. 过去2周，您有多少时间有便血的问题？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

23. 过去2周，您有多少时间因您的肠道问题而感到尴尬？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

24. 尽管肠道是空的，但仍感觉要上厕所，过去2周您有多少时间为此而烦恼？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

IBDQ问卷题25-32

25. 过去2周，您有多少时间感到伤心流泪或心理难过？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

26. 过去2周，您有多少时间因意外弄脏内裤而烦恼？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

27. 过去2周，您有多少时间因肠道问题而感到愤怒？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

28. 过去2周，您的肠道问题在多大程度上限制了您的性生活？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

29. 过去2周，您有多少时间因恶心、胃部不适而烦恼？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

30. 过去2周，您有多少时间感到急躁易怒？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

31. 过去2周，您有多少时间感到缺乏他人的理解？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

32. 过去2周，您对个人生活感到有多满意、幸福或开心？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

炎症性肠病患者一般资料及量表调查

相关模板