宜州区慢阻肺病患者调查问卷-调查问卷模板-问卷网

性别：

男

女

年龄：

35-44岁

45-54岁

55-64岁

65-74岁

≥75岁

文化程度：

小学及以下

初中

高中/中专/职校

大专/大学本科

硕士及以上

您每月总收入大约是？（包括养老金、低保、子女给的生活费、务农/打工等）

＜1000元

1000~1999元

2000～2999元

3000～3999元

＞4000元

您从家里到最近村卫生室/卫生院要多久？

小于15分钟

15～30分钟

31分钟～1小时

大于1小时

您有医保吗？

有（城乡居民 / 职工医保）

没有

不清楚

您得慢阻肺病大约多久了？

不到1年

1—3年

4—6年

7—9年

10年及以上

过去12个月内，您因咳嗽、咳痰或呼吸困难较平时明显加重而住院治疗过几次？

0次

1次

2次

3次

4次及以上

记不清

过去12个月内，您有几次因咳嗽、气喘较平时明显加重而就诊，并由医生增加或调整治疗？

0次

1次

2次

3次

4次及以上

记不清

改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC 问卷）：请选择最符合您目前呼吸困难严重程度的等级。

0：只有在剧烈活动时才感到呼吸困难

1：在平地快步行走或步行爬缓坡时感到气短

2：由于气短，平地行走时比同龄人慢，或者需要停下来休息

3：在平地行走100m左右或数分钟后需要停下来喘气

4：因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难

慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试问卷（CAT问卷）：数字0~5表现严重程度，请选出最符合您目前情况的选项。

我从不咳嗽（0）—我总是咳嗽（5） ★ ★ ★ ★ ★

我肺里一点痰都没有（0）—我肺里有很多痰（5） ★ ★ ★ ★ ★

我一点也没有胸闷的感觉（0）—我有很重的胸闷的感觉（5） ★ ★ ★ ★ ★

爬坡或爬一层楼梯时没有喘不过气（0）—会感觉严重喘不上气（5） ★ ★ ★ ★ ★

我在家里的任何活动都不受慢阻肺病影响（0）—都很受影响（5） ★ ★ ★ ★ ★

尽管有慢阻肺病我还是有信心外出（0）—没有信心外出（5） ★ ★ ★ ★ ★

我睡得好（0）—因为慢阻肺病，我睡得不好（5） ★ ★ ★ ★ ★

我精力旺盛（0）—我一点精力都没有（5） ★ ★ ★ ★ ★

您认为自己未来一年内可能会因慢阻肺病住院吗？

非常有可能

可能性较大

不确定

可能性较小

完全不可能

您认为慢阻肺病如果不控制好，会引起更严重的健康问题（如呼吸衰竭、肺心病）吗？

肯定会

可能会

不确定

可能不会

肯定不会

您相信通过医生的规范管理（如定期随访、肺功能检查、用药指导）能减少您的呼吸困难和急性加重吗？

非常相信

比较相信

一般

不太相信

完全不相信

您是否知道稳定期慢阻肺通常需要长期规律使用吸入药物来治疗吗？

知道

不知道

您觉得有必要长期使用吸入药物治疗慢阻肺吗？

非常有必要

有必要

一般

不太有必要

完全没必要

得慢阻肺以后，医生是否给您开具长期使用的吸入药物？

是

否

不清楚

您目前长期使用的吸入药物是？（可多选）

短效支气管舒张剂

长效支气管舒张剂

吸入糖皮质激素联合1种支气管舒张剂

吸入糖皮质激素联合2种支气管舒张剂

您能在哪里拿到目前使用的吸入药物？

村卫生室

社区卫生服务中心

乡镇卫生院

市区医院

其他

您过去7天曾经几次漏用吸入药物？

0次

1-2次

3-4次

5次及以上

记不清

您的家庭医生会教您怎么使用长期的吸入药物吗？

总是

经常

有时

很少

从不

您的家人会帮您定期去拿长期的吸入药吗？

总是

经常

有时

很少

从不

您有信心坚持每天按照医生的要求规律使用长期的吸入药物？

非常有信心

比较有信心

一般

不太有信心

完全没信心

近12个月来，您跟家庭医生进行过几次慢阻肺的随访？

0次

1次

2次

3次

4次及以上

您的家人会陪同您到医院复诊吗？

总是

经常

有时

很少

从不

随访时您是否会向医生报告症状变化、急性加重和用药情况的具体频次？

总是

经常

有时

很少

从不

您是否吸烟？

从不吸烟

目前吸烟

已戒烟

您吸了几年烟？

1-5年

6-10年

11-15年

16-20年

20年以上

得慢阻肺后，您是否已经戒烟？

是

否

您是否接种流感疫苗？

是，每年都接种

是，但不是每年都接种

从不接种

您是否接种过肺炎球菌疫苗？

是，已接种

否，未接种

不清楚

过去12个月内您是否复查过肺功能？

是

否

不清楚

25.您最近一次检查肺功能是什么时候？结果如何？（可查找健康档案）

检查日期 ____________

FEV1/FVC： ____________

FEV1%/Pred: ____________

您是否主动向医生咨询过慢阻肺病的管理方法（如用药、康复锻炼）？

总是

经常

有时

很少

从不

您认为以下哪些因素最有助于您更好地控制慢阻肺？（可多选，最多选3项）

就医交通更加便利

药物持续供应

用药报销比例更高

获得更清晰易懂的疾病知识

家人主动提醒和关心病情

家庭医生定期随访指导

其他

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