| 没有 | 1个 | 2个 | 3-4个 | 5-8个 | 9个及以上 | |
| 每月至少见到或联系一次的家庭亲属人数； | ||||||
| 可放心谈论私事、感到自在的家庭亲属人数； | ||||||
| 可向其求助的家庭亲属人数； | ||||||
| 每月至少见到或联系一次的朋友人数； | ||||||
| 可放心谈论私事、感到自在的朋友人数； | ||||||
| 可向其求助的朋友人数。 |
| 是 | 否 | |
| 在过去一个月里，您会经常感到全身没力吗？ | ||
| 您在不使用任何辅助工具以及其他人帮助的情况下，中途不休息爬上一层楼有困难吗？ | ||
| 您在不使用任何辅助工具以及其他人帮助的情况下，走完 100 米感到困难吗？ | ||
| 您患有 5 种以上的疾病吗？如高血压病、糖尿病、心脏病、卒中、帕金森、慢性肺病、哮喘、关节炎、骨质疏松、消化道溃疡、白内障、肿瘤、肾脏病或其他。 | ||
| 您最近一年内或更短时间内体重下降≥5%吗？ |
| 极不同意 | 很不同意 | 稍不同意 | 不确定 | 稍同意 | 很同意 | 极同意 | |
| 在我遇到问题时有些人（老师、同学、亲戚）会出现在我的身边。 | |||||||
| 我能够与有些人（老师、同学、亲戚）共享快乐与忧伤。 | |||||||
| 我的家庭能够切实具体地给我帮助。 | |||||||
| 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。 | |||||||
| 当我有困难时有些人（老师、同学、亲戚）是安慰我的真正源泉。 | |||||||
| 我的朋友们能真正的帮助我。 | |||||||
| 在发生困难时我可以依靠我的朋友们。 | |||||||
| 我能与自己的家庭谈论我的难题。 | |||||||
| 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。 | |||||||
| 在我的生活中有某些人（老师、同学、亲戚）关心着我的感情。 | |||||||
| 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。 | |||||||
| 我能与朋友们讨论自己的难题。 |
| 完全没有 | 好几天 | 一半以上的天数 | 几乎每天 | |
| 感到紧张、焦虑或不安 | ||||
| 不能停止或不能控制担心 | ||||
| 做事时提不起劲或没有兴趣 | ||||
| 感到心情低落、沮丧或绝望 |
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