病人治疗\检查前健康评估问卷（徐心蕾制）

尊敬的患者：

您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷所收集的信息将被严格保密，仅用于医疗目的。

主治医生XXX

2026年10月6日

一、基本信息

姓名 / 职业

姓名 ____________

职业 ____________

年龄范围

18岁以下

18-30岁

31-50岁

51-70岁

70岁以上

性别

男

女

联系方式

____________

二、健康状况

您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状？（请简要描述）

____________

您是否患有以下慢性疾病？

心脏病

高血压

糖尿病

呼吸系统疾病

消化系统疾病

其他（请指定）

您是否有过敏史？

是

否

若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：

____________

您是否正在服用任何药物？

是

否

如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量：

____________

三、生活习惯

您是否经常进行体育锻炼？

每天

每周几次

偶尔

从不

您是否有吸烟、饮酒习惯？

	从不	偶尔	经常	已戒
吸烟
饮酒

四、治疗/检查准备

您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的？

医生推荐

朋友/家人介绍

网络搜索

其他（请指定）

五、心理状况

请选择以下选项 (多选)

选项1

选项2

六、其他

您所在的省市区：

省份

城市

区/县

详细地址

您对我们的调研方式的满意程度：

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

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