请病人治疗/检查前健康评估问卷(唐萌珍制)输入问卷标题

尊敬的患者:

您好!为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务,并保障您的安全与健康,我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题,您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况,并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷已通过XX医院伦理委员会审批(批件号:XXXX)。您提供的所有信息将严格保密,仅用于学术研究,不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出,无需任何理由。

主治医生唐萌珍

  2026年10月22日


一、基本信息
姓名:_________ 职业:_________
姓名    ____________
职业    ____________
年龄范围:
18岁以下
18-30岁
31-50岁
51-70岁
70岁以上
性别:
男
女
联系方式:
    ____________
二、健康状况
您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状?(请简要描述)
    ____________
您是否患有以下慢性疾病?
心脏病
高血压
糖尿病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
其他
您是否有过敏史?
是
否
若有过敏史,请描述过敏物质和反应情况:
    ____________
您是否正在服用任何药物?
是
否
如果您正在服用药物,请列出药物名称和剂量:
    ____________
三、生活习惯
您是否经常进行体育锻炼?
每天
每周几次
偶尔
从不
您是否有吸烟、饮酒习惯?
从不 偶尔 经常 已戒
吸烟
饮酒
四、治疗/检查准备
您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的?
医生推荐
朋友/家人介绍
网络搜索
其他
五、心理状况
您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务?
是
否
六、其他
16.您对我们的调研方式的满意程度:
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★

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