你的民族
汉族
蒙古族
藏族
壮族
回族
满族
维吾尔族
其他
若上题选"是"，首次月经/遗精年龄（周岁，选"否"可不填）
他们分别包括
爷爷奶奶或外公外婆
父亲
母亲
继父（后爸）
继母（后妈）
兄弟姐妹
其他
过去7天里，你喝过几次含糖饮料（如碳酸饮料、含糖茶饮料、果蔬汁、乳饮料等）
过去7天里，你吃过几次油炸食物（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）
过去7天里，你通常每天吃几种新鲜水果
从来不吃或少于每天1种
每天1种
每天2种
每天3种及以上
过去7天里，你通常每天吃几种蔬菜
从来不吃或少于每天1种
每天1种
每天2种
每天3种及以上
过去7天里，你通常每天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶的次数
过去7天里，你每天吃的早餐种类
从来不吃早餐
谷薯类
新鲜蔬菜、水果类
鱼禽肉蛋类
奶类
大豆类
过去7天里，你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计，指让你气喘吁吁或心跳加快的运动）
周末或节假日，你能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）
都能做到
多数能做到
一半的日子能做到
少数能做到
几乎做不到
过去12个月里，你是否曾受到严重伤害（需到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）
过去30天里，你在校园或校园周边被恶意取笑的频率是
过去30天里，你在校园或校园周边被索要财物的频率是
过去30天里，你在校园或校园周边被有意排斥在集体活动之外或被孤立的频率是
过去30天里，你在校园或校园周边被威胁、恐吓的频率是
过去30天里，你在校园或校园周边被打、踢、推、挤或关在屋里的频率是
过去30天里，你在校园或校园周边因为身体缺陷或长相而被取笑的频率是
过去30天里，有人通过电子传媒（微信、QQ、短信等）恶意取笑、谩骂、威胁、恐吓或散布谣言、影像、视频针对你的频率是
你持续受欺负多长时间了
1个月及以下
2～3个月
3～6个月
6～12个月
12个月及以上
从未
过去12个月里，你去过几次没有安全措施（无专门人员管理）的地方游泳
若选"是"，第一次尝试吸烟的年龄（岁）
你是否喝过一整杯酒（相当于一听啤酒、一小盅白酒、一杯葡萄酒或黄酒）
若选"是"，第一次尝试喝酒的年龄（岁）
若选"是"，开始使用年龄（岁）
过去7天，你平均每天使用耳机时间
30分钟以下
30～60分钟
60～120分钟
120～180分钟
180分钟及以上
过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数
从不
1-2次
3-4次
5-6次
每天1次
每天2次及以上
过去7天，你是否在嘈杂环境（车站、地铁、商场等需调高音量的地方）长时间使用耳机（至少连续30分钟）
从不
1-2次
3-4次
5-6次
每天1次
每天2次及以上
最近2周内，你的身体出现过以下症状吗
发热
咳嗽
咽痛
拉肚子
呕吐
皮肤出疹子
结膜红肿（红眼）
以上都没有
出现以上症状时，你是否还坚持上课
每次都上课
多数会上课
有时会上课
很少会上课
不会上课
在公共场所，当你想吐痰时，你一般怎么做
吐在纸巾或手帕上
吐到痰盂、垃圾桶或厕所里
直接吐在地上
咽下
饭前便后，你是否会洗手
每次都洗
基本都洗
有时洗有时不洗
几乎不洗
从来不洗
外出回家（或宿舍）后，你是否会洗手
每次都洗
基本都洗
有时洗有时不洗
几乎不洗
从来不洗
触摸动物后，你是否会洗手
每次都洗
基本都洗
有时洗有时不洗
几乎不洗
从来不洗
班级座位定时调换吗
从不（或仅个别人轮换）
一学期一次
一个月一次
两周一次
每周一次
课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗
从不或课桌椅不可调
一学年一次
一学期一次
两至三个月一次
过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3小时及以上
不知道
没有作业
过去一周里，你参加英语、数学、写作等文化类补习班共多长时间
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3小时及以上
不知道
无补习班
你从几岁开始参加课外学习班
3岁以前
3岁
4岁
5岁
6岁及以后
从来没参加过
你上小学前参加过哪类课外学习班
乐器类（钢琴、古筝等）
文化课类（英语、数学、语文等）
体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、舞蹈、画画、书法等）
棋类（围棋、象棋、国际象棋等）
小学前从来没有上过
过去一周里，你的课外学习班共有几节课
0节
1~2节
3~4节
5~6节
7节
7节以上
为让你有更多时间做作业或上补习班，家长会减少你运动的时间吗
若选"是"，每天不超过多少分钟（分钟）
你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米）的频率是
你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）的频率是
过去一周里，你平均每天看多长时间电视（包括电视游戏）
我没有看过
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3-4（不含4）小时
4小时及以上
过去一周里，你平均每天用电脑多长时间
我没有用过
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3-4（不含4）小时
4小时及以上
过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（手机、掌上游戏机、平板等）多长时间
我没有用过
用过，平均每天不足1小时
用过，平均每天1-2小时
用过，平均每天2-3小时
用过，平均每天3小时及以上
过去一周里，你平均每天看电视、用电脑、手机、游戏机及其他电子屏幕合计时长（小时）
过去一周里，你平均每天看电视、用电脑、手机、游戏机及其他电子屏幕其中非学习目的时长（小时）
你天黑后在家读书写字用什么灯光
同时使用台灯和屋顶灯
仅使用台灯
仅使用屋顶灯
其他
近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）
15分钟及以内
超过15分钟但不到0.5小时
0.5-1（不含1）小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3小时及以上
过去一周里，你平均每天白天户外活动多长时间（可累计）
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3小时及以上
不知道
你的父母是否近视
只有父亲近视
只有母亲近视
父母都近视
父母都不近视
有医生告诉你，你的眼睛有以下问题吗
近视
远视
斜视
弱视
其他（请在复核时注明）
没看过医生