尊敬的患者：您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷已通过XX医院伦理委员会审批（批件号：XXXX）。您提供的所有信息将严格保密，仅用于学术研究，不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出，无需任何理由。主治医生XXX2024年6月30日
姓名、职业
姓名 ____________
职业 ____________
年龄范围
18岁以下
18-30岁
31-50岁
51-70岁
70岁以上
您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状？（请简要描述）
您是否患有以下慢性疾病？
心脏病
高血压
糖尿病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
其他（请指定）
您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的？
医生推荐
朋友/家人介绍
网络搜索
其他（请指定）