你的政治面貌：
群众
共青团员
入党积极分子
中共党员（含中共预备党员）
其他
你的家庭所在区域：
民族自治区/自治州/自治县
有其他民族聚居的地区
基本单一民族地区
不清楚
你的家庭成员中，有不同民族的成员吗？（如父母一方、祖辈、姻亲）
你所在学校是否开设过铸牢中华民族共同体意识相关课程（如《中华民族共同体概论》《民族团结进步教育专题课》等）
该课程大约安排了多少学时？
8学时以下
8-16
16以上
记不清
未开设\没上过
过去一学年，你参加过学校组织的铸牢中华民族共同体意识相关主题活动吗（如讲座、展览、研学、文艺活动、社会实践等）？
在思政课或者其他课程上，老师讲过铸牢中华民族共同体意识相关内容吗？
你的父母或长辈与你谈论过民族团结、民族关系方面的话题吗？
你在网络上、社会宣传中（如新闻媒体、短视频、公益广告、宣传栏等）接触过铸牢中华民族共同体意识、民族团结相关的内容吗？
你主要通过哪些途径了解有关民族团结、中华民族共同体的相关知识？
思政课（道德与法治课）
校园文化宣传（广播、宣传栏、公众号等）
专题课程（中华民族共同体概论）
网络媒体平台（抖音、B 站等）
参观、调研等社会实践活动
与父母交流沟通
社会宣传
你身边（班级、宿舍、社团等）有本民族以外的其他民族同学吗？
在课程学习之外，你在日常学习生活中与其他民族同学交往的频率如何？
经常往来（几乎每天）
有时往来（每周都有）
偶尔往来（每月几次）
几乎没有往来
你关系最好的 3 位同学中，有几位是本民族以外的？
你与本民族以外的同学交往时，觉得大家是平等的，没有谁高谁低。
你与本民族以外的同学交往时，这种交往是自愿的，不是被要求的。
每个人都肩负着民族团结统一、中华民族伟大复兴的重任
我会自愿做一些利于中华民族团结、民族共同繁荣的事情
中华民族的命运掌握在我们每个人手中，我们必须为之奋斗
我们必须与任何分裂祖国、分裂中华民族共同体的势力作斗争