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12月1日宝宝4班常熟幼儿园(静安区早期教育指导中心)学员及家长健康承诺书

宝宝所在班级(详见学员证,如小小X班、宝宝X班、贝贝X班、托幼X班)
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陪同人手机号
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近14天内是否接触过发热或呼吸道症状的病人,或聚集性发病,如家庭、办公室等场所出现两例及以上病例。
是,接触过。
否。
近14天内是否接触过国内疫情中高风险地区的人?
是,接触过。
否。
我(陪同人)承诺上述填写内容真实,准确无误(郑重提示:如果填写故意隐瞒造成后果,当事人必须承担相应法律责任);且严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》以及《上海市突发公共卫生时间应急预案》的相关要求,若有违反,本人将承担相应的法律责任。(请在签名处手写签名)。
请在此处签名
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