12月1日宝宝4班常熟幼儿园（静安区早期教育指导中心）学员及家长健康承诺书

宝宝所在班级（详见学员证，如小小X班、宝宝X班、贝贝X班、托幼X班）

陪同人手机号

近14天内是否接触过发热或呼吸道症状的病人，或聚集性发病，如家庭、办公室等场所出现两例及以上病例。

近14天内是否接触过国内疫情中高风险地区的人？

我（陪同人）承诺上述填写内容真实，准确无误（郑重提示：如果填写故意隐瞒造成后果，当事人必须承担相应法律责任）；且严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》以及《上海市突发公共卫生时间应急预案》的相关要求，若有违反，本人将承担相应的法律责任。（请在签名处手写签名）。