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预防溺水监护人信息采集表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

学生姓名

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手机号

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其他监护人姓名（勾选了留守儿童必须填报此项及其他监护人联系电话）

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其他监护人联系电话

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父母是否服刑中人员？（该题如实填写，如不是直接提交）

父亲

母亲

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