您有过以下哪些经历或疾病？有的话就要打√选中哟！ 确保您的身体适合自由潜水美人鱼这项运动，请如实勾选，谢谢~ 后期开课过程中发现如有不实之处，课程费不退哟，谢谢配合，潜水安全第一！
气喘，呼吸杂音，或运动时呼吸困难？
频繁或严重的花粉过敏或过敏反应？
频繁感冒，鼻窦炎或支气管炎？
任何形式的肺部疾病？
气胸（肺部塌陷）？
其他胸腔疾病或胸腔手术？
行为性的健康问题，心理或心理问题（恐慌症发作，幽闭恐惧症或开放空间恐惧症）？
癫痫，痉挛，抽搐或服用药物以预防它们？
经常性偏头痛或服用药物以预防它们？
失去意识或昏厥（完全/部分丧失意识）？
经常或严重的动晕症（晕船，晕车等）？
需要医疗干预的痢疾或脱水？
任何潜水事故或减压病？
无法进行温和的运动（例如：在 12 分钟内步行 1.6 公里 / 一英里）？
头部受伤与过去五年的意识丧失有关？
背部复发性的出现问题？
背部或脊椎手术？
糖尿病？
手术，损伤或骨折后的背部，手臂或腿部问题？
高血压或服用药物来控制血压？
你已经怀孕，还是你正计划怀孕？
你目前有服用处方药物吗？（ 除了节育或抗疟疾外）
高胆固醇指数？
有心脏病发作或中风的家族病史？
目前正在就医诊治？
心绞痛，心脏手术或血管手术？
鼻窦手术？
耳部疾病或手术，听力受损或平衡问题？
复发性耳部疾病？
正在出血或其他血液疾病？
疝气？
溃疡或溃疡手术？
结肠切除或回肠切除？
过去五年中是否有吸毒或酗酒？
本人已经确认无以上任何经历或疾病？
为了更好更舒适的潜水，您大概接受潜水装备（三件套：面镜、呼吸管、脚蹼）价格？
199￥~599￥
599￥~899￥
899￥~1399￥
1399￥~1999￥
1999￥~2999￥
2999￥~3999￥
3999￥
可否告知您的身高，体重，鞋子码数？ 便于后面有可能领取相关的装备或衣服礼品等等
身高(CM) ____________
体重（KG） ____________
运动鞋码数(34~48) ____________
是否近视？近视的话填一下左右眼的度数(50~900)，不近视的话， 全填0 ____________
右眼： ____________
非江浙沪的其它城市或地区，请留下您所在城市的区域信息，未来会继续扩张到您所在的城市！
