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妇科一病房出院随访调查表

感谢您在北京协和医院妇科一病房治疗,并顺利出院。您术后的恢复情况也是治疗成功与否的一部分,请您在出院后3~7天,仔细阅读以下条目后填写,如有问题,我们会尽快给予答复。
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您的基本信息
姓名
    ____________
手术方式
开腹
腹腔镜
阴式
其他(请备注说明)
出院日期
    ____________
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下面的内容是关于您出院后的回复情况
饮食
恢复正常
较手术前减少
较手术前增加
其他(请备注说明)
活动
恢复正常
较手术前活动减少
其他(请备注说明)
伤口
愈合良好
红肿疼痛
无外露伤口
其他(请备注说明)
出院带药用药情况
按时服用
其他(请备注说明)
复诊情况
无需复诊
已预约未复诊
已按时复诊
其他(请备注说明)
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关于您住院期间的情况
您知道您住院期间的责任护士名字吗?
知道
不知道
您对您住院期间护理工作的满意度?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
您认为在疾病知识、术后康复方面还有哪些需要我们提供的服务?
    ____________
请留下您此次住院对护理工作的意见和建议
    ____________
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感谢您的参与,您真诚的反馈将成为我们继续前进的动力!
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