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儿童输液港并发症基线资料搜集（修改2）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
    ____________
病案号
    ____________
年龄
    ____________
性别
男
女
民族
汉族
其他
身高体重
身高    ____________
体重    ____________
置港日期
日期    ____________
拔港日期
日期    ____________
（口服）化疗开始时间（看出院记录）
日期    ____________
静脉化疗开始时间（看护理单）
日期    ____________
科室
血液
肿瘤外
神经外
泌尿外
其他
肿瘤分型
急性淋巴细胞白血病
急性髓系白血病
血液系统其他肿瘤
实体瘤
其他
肿瘤初负荷
≥150
100~149
90~99
80~89
70~79
60~69
50~59
40~49
30~39
20~29
10~19
5~10
5
置管前感染
血流感染
其他部位感染（肺部、肠道等）
否
非抗生素类封管预防
乙醇，牛磺酸，柠檬酸盐或EDTA
肝素（浓度）
无
置管后血流感染
是
否
置管后抗生素效果
72小时内控制体温
72小时后仍有发热
反复发热（两次）
其他
血流感染：（标明血培养结果，以及有几次血培养阳性结果）
双处培养：外阳，港阴
双处培养：外阴，港阳；
双处培养：双阴性；
双处培养：双阳性；
仅外周血培养（可能两份外周血培养）：阳性
仅外周血培养：阴性
仅输液港培养：阳性
仅输液港培养：阴性
未做
其他：
置管当天WBC（当天或前一天，如果2天以上请标明时间）
10
5~10
5
置管当天ANC（具体数字）
2.0×109/L
1.5~2.0×109/L
1.0~1.5×109/L
0.5~1.0×109/L
0.5×109/L
置管当天血红蛋白
120
90~120
60~90
60
置管当天血小板（2天以上请注明时间）
600
500~600
400~500
300~400
200~300
100~200
50~100
50
置管时凝血象（两天以上请注明时间）
PT延长
APTT延长
FIB降低
FIB升高
TT延长
D-二聚体增加
无异常
置管时白蛋白计数（2天以上请注明时间）
40
35~40
30~35
25~30
20~25
15~20
15
置管材料
B.BRAUN MEDICAL celsite brachial
其他
手术消毒
1%聚维酮碘
5%聚维酮碘
洗必泰
其他
术前准备
是/清洁 否 不祥
皮肤
全身麻醉
有核对单
皮肤情况
正常
压疮
破溃
烫伤
其他
引导穿刺
超声
X光
其他
术后封管
肝素
其他
手术持续时间（算出具体时间）
60min
50~60min
40~50min
30~40min
20~30min
20min
插入时困难
无
多次穿刺（≥2）
修改初始插入部位
出血（包括血肿）
其他困难
插入位置
左颈内静脉
右颈内静脉
左锁骨下静脉
右锁骨下静脉
左股静脉
右股静脉
其他
导管使用及次数（并发症发生前）
化疗
输血
水疗
采血
肠外营养
其他
导管第一次使用时间
24小时
12~24小时
12小时
早期及晚期并发症
气胸
口袋感染
口袋出血
血肿
心律失常
血栓形成
静脉炎
局部感染
皮肤损伤
导管相关感染
导管渗漏
导管堵塞
导管尖端异位
导管断裂
夹断综合症
排斥反应
其他：
发生并发症的阶段（出院记录化疗阶段）
第一次住院
第2~3次住院
第4~5次住院
第6~7次住院
其他住院
预后
生存
死亡
失访
拔港
放弃后拔港
因并发症拔港
成功保留
失访
合并症
是 否
营养不良
遗传代谢病
免疫缺陷（HIV）
糖尿病
导管感染史
非导管相关血流感染史
使用抗血栓药物
诊断低白蛋白血症
其他内容：
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