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肺癌患者一般资料调查问卷
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肺癌患者一般资料调查问卷
您好,欢迎参与本次问卷,我们是来自复旦大学护理学院的学生。感谢您参与本次问卷填写。本问卷共约15题,可能会占用您一小段时间,我们会将问卷结果用于研究该疾病与不良情绪之间的相关性,我们保证不会对外界透漏您的个人信息,请您放心填写,您的填写结果将给我们的研究带来许多帮助。
请问您的姓名或住院号?
____________
请问您的性别?
男
女
请问您何时出生?
日期 ____________
请问您的文化程度?
小学及以下
初中
中专或高中
大学及以上
请问您的月收入?
1000元以下
1000-2999元
3000-4999元
5000-6999元
7000-9999元
10000元及以上
请问您是否医保?
是
否
请问您是否独居?
是
否
请问您是否受到家人的照顾?
是
否
请问您的家人是否了解肺癌的相关知识
是
否
请问您是否吸烟?
从来没吸过
已戒
目前还吸烟
请问您的工作性质(包括退休前)?
体力
脑力
请问您的居住地?
城市
农村
请问您对疾病治愈抱有希望吗?
很有希望
比较有希望
感觉一般
比较不确定
请问您有无其它慢性疾病?
有
无
您一直以来就诊的医院是?
社区医院
二级医院
三级医院
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