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患者一般资料调查问卷

请问您的姓名或住院号？
    ____________
请问您的性别？
男
女
请问您的身高？
    ____________
请问您的体重？
    ____________
请问您是否医保？
是
否
请问您的文化程度？
小学及以下
初中
中专或高中
大学及以上
请问您的月收入？
1000元以下
1000-2999元
3000-4999元
5000-6999元
7000-9999元
10000元及以上
请问您是否吸烟？
从来没吸过
已戒
目前还吸烟
请问您的工作性质（包括退休前）？
体力
脑力
请问您目前有无视力受损？
有
无
请问您的居住地？
城市
农村
请问您的住院次数？
少于5次
5-10次
11-20次
20次以上
请问您的宗教信仰？
无
基督教
天主教
佛教
其他
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