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白癜风专科回访记录

希望您能每个月抽出几分钟完成回访，以便医生根据您的具体情况，及时调整治疗方案
姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
3~12岁
12~18岁
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
手机号码
    ____________
照光白斑部位在哪里？
头皮
脸部、脖子
躯干
手臂
大腿、小腿
手掌、脚掌
关节部位
最近一个月白斑面积有没有扩大？
有
没有
最近一个月有没有出现因为光疗导致的不良反应？
无不良反应
红斑
干燥发痒
水泡
恢复情况（上传图片，注意灯光和角度应和上一次保持一致）
【选择文件】(5MB以内)
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