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1719家庭健康调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

家人是否有过传染病史

是

否

家人是否现在患有传染病，如流感、艾滋病

是

否

如果有家人患病，请回答是哪位，没有不要回答

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