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王江泾社区育龄妇女情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
您的姓名
    ____________
您的年龄
20-35岁
35-45岁
45岁以上
您的手机号码
    ____________
您的住址
    ____________
您现在用哪种方法来进行避孕？
安全套
上环（宫内节育器）
结扎
皮埋
口服避孕药
无避孕措施
您希望的避孕套取得方式
自行到社区、避孕药具领取点、服务站免费领取
自行购买
计生人员送药具上门
上环（宫内节育器）人员填写： 目前使用何种环？
    ____________
口服避孕药填写：目前使用何种药物？
    ____________
您不采取避孕措施的原因
准备生育
不想使用，认为没啥作用
老是忘记
感谢您的回答，如果有其他意见建议，请写在如下文本框内，谢谢您的配合！
    ____________
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