中医成人问诊单

一、基本情况姓名：性别：年龄：婚否：职业：身高：体重： 血压：体温：心率：居住住址： 省 市

二、自测身体症状 A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？ C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？d、选择你的症状请打头晕□ 头疼□ 眼睛干涩疲劳□ 视物模糊□ 怕强光□ 飞蚊症□ 耳鸣□ 耳聋□ 健忘失忆□ 嗜睡□ 失眠□ 神疲乏力□ 口苦□ 口干□ 口臭□ 口腔异味□ 吞咽困难□ 胃疼□ 胃胀□ 恶心□ 呕吐□ 便秘□ 便稀□ 腹泻□ 多尿□ 尿急□ 尿痛□ 体重上升□下降□ 腰酸□ 腰痛□ 颈肩痛□ 关节肿痛□ 手脚麻木□ 乳房胀□或痛□ 月经不调□ 痛经□ 瘀血块□ 白带异常□ 心烦易怒□ 阳痿□ 阴冷□ 自汗□ 盗汗□ 过敏反应□ 怕冷□ 寒热往来□ 只热不寒□ 只寒不热□ 其他自己需要详细添加的：

三、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：□虽近火、加衣被不能缓其寒。□畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 □夏天特别怕冷。□冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。□冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。2、发热：□体温升高。□体温不高自觉热感。□午后或入夜自觉热感。□发热下午为甚。□五心烦热。□夏天特别怕热。□夏天不怕热。□寒热往来。□高热不退。□低热持续。

（二）汗出情况 □平时宜汗出，活动后尤甚。□平时不出汗。□睡时汗出。□醒后汗出。 □但头汗出。□手足心汗出。□半身汗出

（三）疼痛情况：1、疼痛的部位：□头顶。□头左侧。□头右侧。□前额部。□头后部。□胸骨后痛。□左肋痛。□有肋痛。□双肋痛。□上腹部（左中右）。□下腹部（左中右）□腰（左中右双）□四肢关节（注明哪一个）。□浑身痛2、疼痛的性质：□胀痛。□刺痛。□冷痛。□灼痛。□隐痛。□绞痛。□重痛。□空痛。□酸痛。□固定痛。□走窜痛。

（四）、饮食、口味情况1、饮食：□食欲一般、□食欲不振、□食欲较好、□食欲旺盛、□喜清稀饮食、□喜干躁饮食、□饮食喜甜、□饮食喜咸、□饮食喜酸、□饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉2、口味：□口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、□口甜、□口咸。3、口渴：□口渴饮水较多、□口渴但不欲饮水、□口渴饮水多而不解渴、□口渴饮水多反而更渴、□口渴喜冷饮、□口渴喜热饮。4、口感：□口粘腻、□口干、□偶而咽喉干躁、□咽喉干躁明显、□夜半时咽干。5、饮酒：□从不□偶尔□经常□嗜酒6、荤菜：□偶尔□经常□频繁爱吃肉

（五）二便情况1、大便：□大便每天一次。□大便每天二次。□大便每天二次以上。□大便二天一次。□大便三天一次。□大便4---10天一次。□大便偏干。□大便稀溏或完谷不化。□大便先干后稀。□大便硬如算盘子呈颗 粒状。□大便软而成条形。□大便排解迅速。□大便排解正常。□大便排解困难。□大便排解粘腻、不爽、下坠。□大便时肛门灼热。□2、小便：□小便清淡。□小便色黄。□小便不畅。□喝完水后很快就想小便。□小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。□无夜起小便。□夜起小便一次。□夜起小便二次。□夜起小便二次以上。□小便时涩痛或余沥不尽。

（六）睡眠情况： 1、失眠：□病人不宜入睡。□睡后易醒，醒后再难入睡。□醒后能迅速再次入睡。□时时惊醒。□无梦。□少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。□多梦（梦寐纷纭）。□恶梦（有时会从梦中惊醒）。 2、晨醒后：□精力充沛。□早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。 3嗜睡：□困倦易睡。□朦胧不清醒。□饭后神疲困倦易睡。

（七）劳逸、情志情况：1、劳逸：□身体消瘦。□身体肥胖。□容易疲劳。□困倦乏力。 □ 腰膝酸软。□动则气喘（上楼或跑步时）。□平时不爱活动。□喜欢坐着或躺着。2、情志：□自制力强，遇事理智、冷静。□自制力差，遇事冲动、易怒。□性格外向，乐观开朗。□性格内向，抑郁、多愁善感。□爱叹息则舒。

（八）月经带下情况： （女性认真填写）1、月经：□月经时间每月准时而至。□月经时间提前（7天以上）。□月经时间推后（7天以上）。□月经先后不定。□月经量正常。□月经量偏少。□月经量偏多。□月经淋漓不尽，断断续续。□月经颜色淡红。□月经颜色鲜红。□月经颜色污黯。□月经颜色呈黑色。□月经有紫黑色块状物。□月经前3---5天胸肋胀痛。□月经前3---5天小腹胀痛。2、带下：□带下色白、量多、质清稀、无臭味。□带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。□带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。

（九）发病规律情况：1、病情无规律 □2、规律情况：□病情冬季加重。□病情冬季减轻。□病情夏季加重。□病情 夏季减轻。□病情下午加重。□病情夜晚加重。□病情遇热加重。□病 情热冷加重。□病情活动后加重。□病情活动后减轻。□病情休息后加重。□病情休息后减轻。□病情饮酒后加重。□病情饮酒后减轻。□病情与情绪有明显关系。□其他规律情况自行写明。

（十）舌诊情况 1、舌体：□舌体正常。□舌体瘦小。□舌体胖大或满口有齿痕。 2、舌质：□舌质正常。□舌质淡。□舌质红。□舌青紫。□舌绛红。□舌尖红。 □舌边尖红。 3：舌苔：□舌苔薄。□舌苔厚。□无舌苔。□花剥苔。□舌苔白。□舌苔黄。□舌苔灰。□舌苔黑。□舌苔水滑暗红。□舌苔干燥。□舌苔腐腻。请发送自然光下的正侧面舌头照片给医生。

四、高血压病情如有高血压，请叙述你的高血压治疗经过和当前服用药品名称及服用时间、不良反应？ 五、糖尿病病情如有糖尿病，请叙述你的糖尿病治疗经过和当前服用药品名称及服用时间、不良反应？ 六、其他需要详细补充的疾病：七、西医病名： 是否长期用过激素： 是否大量用过消炎药： 是否做过内脏手术：