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癌症风险评估问卷-女性
恶性肿瘤已成为世界范围内严重威胁人类健康和生命的常见疾病，我国城市居民的恶性肿瘤发病率上升尤为迅速，最新的中国疾病谱显示：癌症已跃升为中国城市人口第一位致死疾病。通过哈佛癌症风险评估问卷为您评估在生活方式的维度常见肿瘤患癌风险。希望您能在讲座之前可以了解自己的健康状况，并且有效的利用难得的机会找到合适自己的，最高效的癌症预防方法。您所提供资料的准确性将对评估结果产生直接的影响，为保证结果的可靠性，请您务必认真、准确填写。我们将会给您提供常见癌症综合风险评估报告。 我们承诺将会对本问卷中涉及您个人隐私的资料保密。
姓名
年龄（岁）
身高：厘米/cm
体重：公斤/kg
文化程度：
婚姻状况：
您的职业
您长期生活环境是否存在空气污染（大城市生活被认定有空气污染）？
您是否吸烟？
如果已戒烟，您已戒烟 年
如果仍吸烟或过去曾吸烟，您平均每天吸烟支数：
您是否有被动吸烟史（长期生活或工作环境）？
您长期以来的个人新鲜蔬菜（未烹饪的生重）平均摄入量？（可以从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）
您长期以来的个人新鲜水果（未去皮的生重）平均摄入量？（可以从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）
您经常食用凉拌菜或生鲜蔬菜吗？
您长期以来的个人奶类及奶制品平均摄入量？
您长期以来的个人禽蛋（未去壳时的生重）平均摄入量？
您长期以来的个豆类和豆制品（干豆和未烹饪的生量）平均摄入量？
您参加体育锻炼吗？
您的性格：
您的心理调节能力：
您是否有较长一段时间内精神处于压抑状况？
您是否有慢性呼吸系统疾病史（肺结核、慢支、肺气肿、哮喘、支气管扩张、尘矽肺以及其他慢性呼吸系统疾）：
您是否曾被确诊患有任何癌症（非黑色素瘤性皮肤癌除外）？
如果是，那么是何种癌症
您是否有三代内血缘亲属（三代以内旁系血亲是指：伯、叔、姑、舅、姨、侄子 ( 女 ) 、外甥、外甥女、堂兄弟姐妹、姑舅表兄弟姐妹、姨表兄弟姐妹等）患过癌症？
如果是，是哪种癌症？
您饮酒吗？
如果您常饮酒，主要是：
如果您常饮酒，平均每次饮酒量是多少？
您平时日常的饮食习惯：
您平时日常的饮食习惯：
近些年来您有无较大的精神创伤（失去亲人、离婚、重大财产损失、失业、意外伤害等）：
您是否慢性胃炎疾病病史？
如果是，那么为：
您是否胃溃疡疾病病史？
您经常食用大蒜类食品吗？
您的首次月经年龄是______岁
您目前和/或既往的月经是否规律？
您是否已绝闭经？
如果是，那么从_____岁开始
首次性行为年龄？（没有请填无）
您是否曾怀孕（包括已分娩的和流产的）？
如果是，共（ ） 次
您是否有哺乳史？
如果有，共累计_____月
您是否已行绝育结扎手术？
您是否较长一段时间服用过雌激素类药物吗？
您是否有良性乳腺疾病史？（包括乳腺增生、结节、导管扩张、良性纤维腺瘤、感染等）
如果是，那么为？
您是否曾有女性生殖系统手术史（子宫、卵巢和输卵管等部位的手术，包括剖腹产）？
如果有，那么为？
您近2年内是否进行过乳腺钼靶检查？
您是否有三代内血缘亲属（三代以内旁系血亲是指：伯、叔、姑、舅、姨、侄子 ( 女 ) 、外甥、外甥女、堂兄弟姐妹、姑舅表兄弟姐妹、姨表兄弟姐妹等）患过乳腺癌？
如果有乳腺癌家族史，二代内血缘亲属的患病人数为______人 （这里指母亲、亲姐妹、祖母和外祖母、姑姨）
