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化妆品不良反应报告表
感谢您能抽出几分钟时间来填写这份报告表，现在我们就马上开始吧！
报告类型
报告来源
患者/消费者姓名
性别
民族
年龄
联系电话
通讯地址（尽可能详细）
过敏史（食品/药品/化妆品/其他接触物）
化妆品开始使用日期
化妆品停用日期
化妆品不良反应发生日期
自觉症状
皮损部位
皮损形态
其他损害
初步判断
不良反应结果
化妆品名称(完整准确)
化妆品批准文号/备案号
化妆品生产厂家
化妆品生产批号
化妆品来源
化妆品购买地点（尽可能详细）
跟化妆品有关斑贴试验
欧标澳标变应原系列斑贴试验
其他辅助检查
化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？
停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？
再次使用可疑化妆品是否再次出现同样反应？
不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？
斑贴试验结果是否可以说明化妆品使用与不良反应出现有明显的相关性？
评价结果
报告人：
报告人电话：
报告人职业：
报告单位名称：
报告日期：
附件
【选择文件】(5MB以内)
产品信息（产品及其包装）、患者表现、诊断结果（就诊病历）等均可拍照作为附件。
