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乳腺炎门诊中医预诊单
亲爱的病友：
您好！为了给您更好的诊疗服务，请在看诊前填写预诊单。勾选则表示您有该症状，未勾选我们将默认您没有症状。请注意！大部分为多选题，请勿遗漏勾选症状。预诊信息影响您的中药处方准确性，请您务必认真填写，感谢您的配合！
广东省中医院芳村乳腺科
姓名
请问您是首次看诊还是复诊？
生活城市
让您最不舒服的症状持续了多久（天/月/年）？
目前乳房局部的症状：
全身伴随症状
既往治疗经过
您最不舒服的症状是什么？如果上次看诊时症状有10分，这次的症状有几分？
有无怕冷/怕风/怕热？有无发热？
汗出情况
头面症状
躯干四肢症状
饮食二便症状
胸腹部症状
睡眠如何？
月经等情况
分割线
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