糖尿病患者自我管理行为调查问卷_历史项目_免费模板

一、有关人口社会学和疾病的一般情况

1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？

0、否

1、是

2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？

1、Ⅰ型糖尿病

2、 Ⅱ型糖尿病

3 、不清楚

3、您的年龄：

填空1 ____________

4、您的性别：

1、男

2、女

5、婚姻状况：

1、未婚

2、已婚

3、丧偶

4、离婚

6、受教育程度：

1、小学及以下

2、初中

3、高中/中专

4、大专

5、本科

6、硕士及以上

7、家庭人均年收入情况：

1、≤1000 元

2、1001~3000 元

3、3001~5000 元

4、5001~9999 元

5、≥10000 元

8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？

填空1 ____________

9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？

1、7.0%

2、在 7.0~9.0%之间

3、≥9.0%

4、不清楚

10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？

1、≤7.8mmol/L

2、空腹血糖7.8mmol/L

3、不清楚

11、您目前采用何种药物治疗方法？

1、口服降糖药

2、注射胰岛素

3、以上二者皆有

4、以上二者皆无

12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：

1、糖尿病酮症酸中毒

2、高渗性昏迷

3、低血糖昏迷

4、眼病（视网膜病变、白内障）

5、心脑血管病

6、神经病变

7、下肢坏疽病变

8、性功能障碍

9、无以上情况

13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？

0、否

1、是

二、来自医务人员的自我管理支持情况

1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？

1、培养低脂饮食习惯

2、限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物

3、降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥

4、多吃纤维含量高的食物

5、多吃水果/蔬菜（每天不低于 5 种）

6、少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）

7、其它建议________）如果有，请列出）

0、从未接受过来自医务人员的饮食建议

2、在运动方面医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？

1、每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）

2、每周至少 3 次、每次持续时间不低于 30 分钟的活动（包括“散步”等）

3、将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等)

4、进行特定类型的锻炼,并达到一定的耗能、时长和强度

5、其它建议_______（如果有,请列出)

0、从未接受过来自医务人员的运动建议

3、在监测体内糖含量水平方面医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？

1、定期在家中进行血糖自我监测

2、定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平

3、定期到医院测量尿中的糖含量水平

4、其它建议_____（如果有，请列出）

5、从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议

4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？

1、口服降糖药物

2、胰岛素注射

3、其它建议________(如果有，请列出)

4、从未接受过来自医务人员的药物治疗建议

5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？

1、每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍

2、注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题

3、定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）

4、留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况

5、其它建议______（如果有，请列出）

0、从未接受过来自医务人员的足部护理建议

6、在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？

0、否

1、是

7、您上次吸烟是什么时候的事情？

1、超过2年或从不吸烟

2、1-2 年前

3、4-12 个月前

4、1-3 个月前

5、最近 1 个月

6、今天就吸过烟

8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？

0、否

1、是

2、不吸烟

三、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）

问题列表/天数

	0	1	2	3	4	5	6	7
1. 在过去 7 天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？
2. 在过去 1 月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？
3. 在过去 7 天内，一天内摄入水果/蔬菜达 5 种或 5 种以上的天数？
4. 在过去 7 天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？
5. 在过去 7 天内，进行持续时间30 分钟的运动情况（包括“散步”）？
6. 在过去 7 天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）
7. 在过去 7 天内，进行了血糖监测的天数？
8. 在过去 7 天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？（不清楚适合自身状况的血糖监测频率）
9. 在过去 7 天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数？
10.在过去 7 天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？
11.在过去 7 天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？
12. 在过去 7 天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）

如果是，在过去 7 天内，您平均一天吸几只烟？

填空1 ____________

四、糖尿病问题量表（PAID）

说明：根据近 3 个月内下述问题对自己日常生活的干扰程度，在符合自身情况的选择。

	不是问题	很小的问题	中度的问题	有点严重的问题	严重的问题
1. 当想到自己患有糖尿病时，会感到生气
2. 感觉自己整个人被糖尿病打倒了
3. 当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧
4. 感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力
5. 因患糖尿病而感到孤独
6. 当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕
7. 感觉要一直不停地担心自己的饮食问题
8. 无法接受自己患有糖尿病这一事实
9. 感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利
10.由于患有糖尿病，自己的情绪和感受发生了变化
11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽”
12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响
13.对于未来及可能发生的严重并发症感到担心
14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑
15.担心低血糖反应
16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标
17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心
18.在控制或应对并发症方面，对自己没有信心
19.对为自己治疗糖尿病的医护人员感到不满意
20.觉得朋友和家人不支持自己控制糖尿病的各种努力

五、糖尿病自我管理水平的影响因素

1、影响糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各种因素？

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________