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王江泾双桥村育龄妇女情况调查问卷

此调查问卷是保密的，感谢您能抽出几分钟时间来填写。
本人及配偶姓名
您的姓名    ____________
您配偶姓名    ____________
您的年龄
20-35岁
35-45岁
45-49岁
49岁以上
您的手机号码
    ____________
您目前的住址
    ____________
您现在用哪种避孕方式来进行避孕
安全套
上环（宫内节育器）
结扎
皮埋
口服避孕药
无措施
感谢您的回答，如果有其他意见建议，请写在如下文本框内，谢谢您的配合！
    ____________
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