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老年人健康项目需求评估调查问卷
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老年人健康项目需求评估调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
性别
男
女
年龄
50-60
60-70
70-80
80及以上
身高(米) 体重(千克)
____________
您的家庭所在地
城镇
农村
学历
小学及以下
初中
高中
大专及以上
每月家庭收入
3000以下
3000-4500
4501-6000
6000以上
是否患有糖尿病
是
否
您有糖尿病家属史嘛
有
无
您经常进行体力活动嘛
是
否
如果您进行体力活动,您目前的运动量(全天可累计)
30分钟/每天
60分钟/每天及以上
几乎不运动
您现在吸烟吗
是
否
已经戒烟
您是否饮酒(平均每周饮用一次为饮酒)
从不
偶尔
经常
您每天睡觉大约多少小时
6小时以下
6-8小时
8小时以上
您自觉睡眠质量如何
较好
一般
较差
很差
您经常吃甜食嘛(如巧克力,奶糖,蜜饯,汽水,果汁,蛋糕,甜面包等)
一次/周
2-3次/周
4次/周
您常食用高脂食品嘛(如肥肉,奶油,花生,瓜子,核桃,松子等)
1次/周
2-3次/周
4次/周
您经常食用肉类食品吗(如畜禽类动物的肉以及肉罐头,火腿肠等)
1次/周
2-3次/周
4次/周
您经常食用绿色蔬菜嘛(如菠菜,小白菜,雪里蕻,油菜,芹菜等)
1次/周
2-3次/周
4次/周
您平时食物的口味如何
偏淡
一般
偏咸
您在过去一年内是否感觉紧张或压力大
没有这种感觉
小部分时间
大部分时间
您是否了解控制血糖对身体的好处
是
否
您家中是否配备血糖常规检测仪器
是
否
您有没有定期监测血糖
不监测
偶尔监测
定期监测
周围是否有糖尿病病友控制血糖后身体状况变好的现象
是
否
您的家人是否鼓励您降血糖
是
否
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