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跟踪问卷3期及以后

亲爱的同学您好!感谢您参与我们的后续调查。这是一份持续的跟进调查问卷,希望以此来了解您今后2-3个月内肠胃症状的改善情况。感谢您抽空完成我们的问卷,谢谢!
1.您的姓名
    ____________
2.您近2周内出现下面生活习惯的频率
1到4次 5到8次 多于8次
饭后半小时内洗澡
熬夜(每晚12点后睡觉)
抽烟
饮酒
饭后半小时内剧烈运动(如跑步)
睡前吃油腻的东西
3.您近2周有没有下列的饮食习惯
1到4次 5到8次 多于8次
吃刺激性的食物(过酸,过硬,过辣,过烫)
没有按时进餐
暴饮暴食
吃水果
高盐饮食
高脂饮食
饮用冷饮
4.您近两周是否有服用药物
药物名称(请尽量详细作答)
    ____________
5.请问你近2周是否有下列的压力
压力很大 压力大 压力小 基本没压力 压力适中
人际交往压力
环境适应压力
自身健康压力
学业压力
就业压力
其他
6.请问您近2周的通常就餐时间
5分钟以下
5到15分钟
15到25分钟
25到35分钟
35分钟以上
7.请问您近2周进行运动(如跑步,散步,打球等)的频率
1到4次
5到8次
多于8次
几乎每天都有
8.在近2周的日常生活中出现下列情况的的频率
1到3次 4到6次 多于6次
食欲不振
恶心,呕吐
腹痛
腹胀
便秘
腹泻
腹鸣
排气增多
9.请参照下面图片为您的腹痛程度打分(0到10计分)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
10.近两周是否有以下情况出现(不定项选择题)
反酸(指胃内容物经食管反流达口咽部,口腔感觉到出现酸性物质,或十二指肠内容物经胃、食管反流达口咽部,口腔感觉到出现苦味物质)
嗳气(饭后胃中气体上升至咽喉发出声响,其声长而缓,类似喝完可乐打嗝)
黑便(粪便颜色为黑色)或呕血
烧心(胸口的一种烧灼感或发热感)
里急后重(肛门有下坠感,想便时蹲后又无便感或排的很少)
早饱(食物量少于正常进食量就产生“饱”的感觉)
其它(请注明)
11.请问您觉得您近2周来的胃肠道症状是否有改善?
是(请注明原因,可不填)
否(请注明原因,可不填)
12.您近2周内有无其他胃肠道不舒服的症状想要咨询我们,或者是对我们接下来活动的建议呢?
    ____________
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