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跟踪问卷3期及以后

亲爱的同学您好！感谢您参与我们的后续调查。这是一份持续的跟进调查问卷，希望以此来了解您今后2-3个月内肠胃症状的改善情况。感谢您抽空完成我们的问卷，谢谢！

1.您的姓名

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2.您近2周内出现下面生活习惯的频率

3.您近2周有没有下列的饮食习惯

4.您近两周是否有服用药物

是

否

药物名称（请尽量详细作答）

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5.请问你近2周是否有下列的压力

6.请问您近2周的通常就餐时间

5分钟以下

5到15分钟

15到25分钟

25到35分钟

35分钟以上

7.请问您近2周进行运动（如跑步，散步，打球等）的频率

无

1到4次

5到8次

多于8次

几乎每天都有

8.在近2周的日常生活中出现下列情况的的频率

9.请参照下面图片为您的腹痛程度打分（0到10计分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

10.近两周是否有以下情况出现（不定项选择题）

反酸（指胃内容物经食管反流达口咽部，口腔感觉到出现酸性物质，或十二指肠内容物经胃、食管反流达口咽部，口腔感觉到出现苦味物质）

嗳气（饭后胃中气体上升至咽喉发出声响，其声长而缓，类似喝完可乐打嗝）

黑便（粪便颜色为黑色）或呕血

烧心(胸口的一种烧灼感或发热感)

里急后重（肛门有下坠感，想便时蹲后又无便感或排的很少）

早饱（食物量少于正常进食量就产生“饱”的感觉）

无

其它（请注明）

11.请问您觉得您近2周来的胃肠道症状是否有改善？

是（请注明原因，可不填）

否（请注明原因，可不填）

12.您近2周内有无其他胃肠道不舒服的症状想要咨询我们，或者是对我们接下来活动的建议呢？

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