晶状体不全脱位患者术前：视功能指数量表(VF-14)

您孩子的姓名：

您孩子的性别：

您孩子的出生日期：

您孩子的民族：

您与孩子的关系是？

您的手机号码：

您和孩子的联系地址：

总体视功能（星数越少，表示越难完成以下任务；1星表示由于视力限制，您的孩子完全无法完成该任务；5星表示您的孩子能和其他眼部正常的孩子一样完成该任务）

您的孩子最近用手机玩游戏、或看动画吗？

明亮的环境中，孩子的眼部疾病对他/她用手机玩游戏造成了多大的影响？

昏暗的环境中（如睡前、关灯后，在黑暗的房间里），孩子的眼部疾病对他/她用手机玩游戏造成了多大的影响？

您的孩子以前用手机玩游戏、或看动画吗？

您的孩子什么时候开始不用手机玩游戏、或看动画的？

您的孩子因为什么原因开始不用手机玩游戏、或看动画的？

夜晚街道上，当看向行驶车辆的车灯时，您的孩子看到的景象一般是怎样的？

以上问卷回答，是您和孩子共同完成的，还是您根据您以往对孩子的观察填写的？