今天您吃了什么？

您好！欢迎参加本次24小时膳食回顾调查，为了您的健康，请您谨慎作答。临床营养师收到您的调查问卷后，会在24h内以微信的形式反馈给您相应的营养建议。祝您身体健康！——山东省泰山疗养院临床营养科

Q1:请填写您的具体情况。

身高（单位：厘米）

体重（单位：斤）

Q2:请问您是否为在医院接受治疗的患者？

是

不是

Q3:请简单陈述一下您的病情。（可以请医护人员注明您的主要诊断。）

选项1

Q4:请简单陈述一下您的身体健康情况。（如：患有糖尿病，请填写糖尿病，最好写一下最近一次的餐前、餐后血糖值。）

选项1

Q5:请填写您的最近一次检查结果。

空腹血糖mmol/L

餐后血糖mmol/L

血压mmHg

Q6:请问您现在的营养支持情况是？

正常的经口饮食

鼻饲或其他管饲

禁食或静脉营养支持

Q7:请问您是否存在下列问题？（可多选）

消化不良

食欲下降

便秘

经常腹泻

正常

其他

Q8:请问您在过去的24小时内，下列食物分别吃了多少？没有的话，可不填。直接填数字即可，单位为两。1两=50g。

土豆、地瓜

水饺、包子、馅饼

油饼、油条、苏打饼干

煎饼、粉条、通心粉、谷物

米饭、馒头、烧饼、窝头、面条、面包

Q9:请问您在过去的24小时内，下列食物分别吃了多少？没有的话，可不填。直接填数字即可，单位为两。

毛豆、鲜豌豆

胡萝卜、扁豆、洋葱、蒜苗

山药、藕、荸荠、百合、芋头

白萝卜、青椒、茭白、冬笋、南瓜、花菜

其他蔬菜（不包括土豆）

Q10:请问您在过去的24小时内，下列食物分别吃了多少？没有的话，可不填。单位为两。

草莓

西瓜

柿子、香蕉、鲜荔枝

其他水果

Q11:请问您在过去的24小时内，下列食物分别吃了多少？没有的话，可不填。直接填写数字即可，单位为两。

豆浆

豆腐

大豆

大豆粉、腐竹

豆腐丝、豆腐干

Q12:请问您在过去的24小时内，下列食物分别吃了多少？没有的话，可不填。

牛奶（单位：ml）

酸奶（单位：ml）

奶酪、脱脂奶粉（单位：克）

奶粉（单位：克）

Q13:请问您在过去的24小时内，下列食物分别吃了多少？没有的话，可不填。直接填写数字即可，单位为两。

畜禽肉类

鸡蛋、鸭蛋

加工肉制品

海参

鱼虾贝蟹等水产品

Q14:请问在过去的24小时里，您是否饮酒，如饮酒请填写？没有可以不填。单位为ml。

啤酒

红酒

低度白酒

高度白酒

Q15:您觉得您的饮食是否油腻？

很清淡，几乎没有什么油水

一般，不是很油腻

油腻，喜欢菜面上漂着一层油

常吃一点煎炸食品

Q16:您觉得您的饮食是否清淡？

很清淡，几乎没有什么盐味

一般，不是很吃咸

正常的鲁菜，咸一点出味

吃了一些咸菜、酱菜

Q17:您是否有关注自己饮食健康的习惯？

没有

偶尔关注，有时会注意少油少盐，或者尝试低热卡饮食等

经常关注，偶尔会看一些关于健康饮食的资讯，并且尝试

一直很关注，会经常尝试有益于自己身体健康的饮食调整

Q18:您觉得饮食与健康的关系？

密切相关，是影响健康的一大因素

明白存在一定的关系，但不是很再在意吃了什么