家庭成员酗酒对大学生社会化的影响调查问卷
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家庭成员酗酒对大学生社会化的影响调查问卷
亲爱的同学： 你好！我们是西南民族大学，社会工作专业的学生，为了深入地了解家庭成员酗酒对大学生社会化的影响，并对相关问题提出建议，特进行这次调查。本次调查不用填写姓名，答案没有对错之分，我们将对你的回答严格保密。你只需根据自己的实际情况，在题目后面的括号里填上合适的答案序号，或者在横线中填写。衷心感谢你的支持，祝你学习进步!健康成长！ ( 注：这里的家庭主要强调共居和共同的经济生活，其中最重要的是经济核算范围，如：兄弟分家不分院被视为两个家庭，子女成家却不分家还是一个家庭；酗酒：一次喝5瓶或5瓶以上啤酒，或者，血液中的酒精含量达到或高于0.08)
Q1:你的性别
男
女
Q2:你就读的年级
大一
大二
大三
大四
Q3:你是独生子女吗
是
不是
Q4:你的生源地
农村
城市
Q5:你的家庭人口数是
选项1
Q6:你家的经济状况在当地
很差
比较差
一般
比较好
很好
Q7:你父亲文化程度
文盲
小学
初中
高中
大专及以上
Q8:你母亲文化程度
文盲
小学
初中
高中
很好
Q9:你父亲的职业
农民
干部
经商
其他
Q10:你母亲的职业
农民
干部
经商
其他
Q11:家庭成员中酗酒最多的是
父亲
母亲
爷爷
奶奶
兄弟姐妹
其他亲属
无
Q12:家庭成员酗酒者对你影响最大的是
父亲
母亲
爷爷
奶奶
兄弟姐妹
其他亲属
无
Q13:家庭成员酗酒后通常会做些什么
没遇到过，不知道
直接睡觉
摔东西
骂人
变的唠叨，拉人说话
出去玩
其他
Q14:你酗酒的频率
经常
有时
很少
从不
Q15:你认为酗酒的频率多少合适
从不
不定时，一般不喝，有应酬才喝
半年一次
三个月一次
一个月一次
一个星期一次
每天
Q16:你第一次接触酒精饮料的年龄是
我从没喝过酒
8岁或更小
9岁或10岁
11岁或12岁
13岁或14岁
15岁或16岁
17岁或更大
Q17:第一次饮酒的地点是
家里
学校
社会
无
Q18:请根据实际情况在对应的方格里选择符合的答案
对于接触家庭成员酗酒时你的反应是很紧张害怕
你认为自己早熟
你认为喝酒会导致精神问题、比如神志不清，幻觉等
你觉得你家庭成员间的关系很和睦
进入大学以后，你觉得在你的家庭中你的责任变大了
总体而言，你认为你的家庭经济状况越来越差了
Q19:下列哪个家庭成员酗酒对你的成长影响最大
父亲
母亲
祖父
祖母
兄弟姐妹
其他亲属
无
Q20:请根据实际情况在对应的方格里选择符合的答案
1. 当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
2. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3. 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
4. 我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式
5. 我很满意家人与我共度时光的方式
Q21:在日常生活中，你的情绪经常 （1.完全不符合2.基本不符合3.不太确定4.基本符合5.完全符合）
易发怒
易烦躁
爱哭
情绪低落
经常发呆
Q22:请根据实际情况在对应的方格里选择符合的答案
你常感到孤独
你经常因为理想与现实的差距太大而不开心
对于现在的你，你很满意
现在的你想谈恋爱（从个人角度来看，不考虑是否正在恋爱）
毕业后近几年你想组成一个自己家庭
将来自己的家庭你会因现在的家庭成员酗酒者的影响而时刻保持警惕
你认为离婚是不幸的
你觉得你的生活自理能力很好
生活中，你对你的朋友或同学的依赖程度很低
你很热爱学习
总体而言，你的专业学习成绩很好
Q23:下列问题答案根据程度分为5个均等的阶段，分别是1——5
你认为酗酒的原因在于： 外界 —— 自身
你认为酗酒的原因：不可以控制 —— 可以控制
你认为酗酒者对其行为： 无责任 —— 有全部责任
你对酗酒者感到： 不生气 —— 很生气
你对酗酒者感到： 不同情 —— 很同情
你对酗酒者： 不帮助 —— 帮助
Q24:请根据实际情况在对应的方格里选择符合的答案
在学校里你会做一些危险性行为
在日常你会说脏话
一般请人帮忙时你首先会考虑请人吃饭喝酒
当家里发生事情你会主动向亲戚寻求帮助
你会主动和同学说起你的家人（酗酒成员）
Q25:下列是大学生人际交往困扰程度表
人际交谈
人际交友
待人待物
与异性交往
Q26:对于产生毕业后近几年是否组成一个家庭的想法的原因有
不想重蹈覆辙
想等将来有能力了再组成
看机缘，遇到合适的就会组成
一个人挺好的
想有个家有个依靠
现在有个很爱的他
其他
Q27:一般当你听到同学讨论相关家庭酗酒者的问题时你会
很积极的参与讨论
静静的听偶尔发表意见
避而不谈不参与讨论
走开不想听
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