卖灯啦服务店申请

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:申报合作区域:

省份

城市

区/县

街道

Q2:姓名:

A1

Q3:性别:

男

女

Q4:出生日期:

日期

Q5:身份证号码:

选项1

Q6:手机号码:

A1

Q7:固定电话:

选项1

Q8:邮箱:

A1

Q9:户籍地址:

选项1

Q10:当前住址:

选项1

Q11:有无网购经验:

有

无

Q12:您要对卖灯啦说的话

选项1

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