单亲家庭需求征询 - 问卷调查调研模板

单亲家庭需求征询

北京圆爱单亲家庭服务中心几乎每个单亲家庭都说生活不易，到底不易在哪些方面呢？相对于大多数来说，亟需解决的问题有哪些呢？为切实解决单亲家庭的现实难题，请作为单妈/单爸的您抽出几分钟时间，说出您内心最真实的声音，为我们提供宝贵的第一手资料。（注：以下每一题均为单选，请选择您认为适合的答案。）

Q1:1、您的年龄

25岁以下

25岁至35岁

35至45岁

45岁以上

Q2:2、您的性别

男

女

Q3:3、您成为单妈或单爸的年限

三年以下

三年至五年

五年至十年

十年以上

Q4:4、您孩子的年龄（如有多个孩子，请多选）

0至6岁

6岁至12岁

12岁至18岁

18岁以上

Q5:5、您的文化程度

高中以下

专科或本科

硕士以上

Q6:6、请简要说明您成为单爸或单妈的原因？

选项1

Q7:7、您觉得造成你这方面的问题的主要原因是什么？请具体描述。

选项1

Q8:8、如果我们可以帮助你解决这个问题，您希望以什么方式解决？

选项1

Q9:9、在您的单亲生活中，您觉得最需要解决的问题是什么？（内容不限，但只能是一个方面）

选项1

Q10:10、谢谢您的配合，请留下您的姓名和联系方式，以便我们有公益活动时优先告知您，或者有相关专家进行答疑指导时优先通知您。

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