益善同行爱护动物中心送养申请表

:尊敬的各位送养人：感谢各位来到我们善益同行领养群为自己的爱宠重新找到一个好归宿，为了使这一过程顺利安全的完成，请填写以下申请表。再次感谢您的配合与支持，祝您的爱宠早日找到一个新家。另：个人宠物找领养，如需上群相册统一由善益同行领养群客服代理（后附委托书）。

:申请人基本信息

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:生日

Q4:籍贯

Q5:您所在的城市是

Q6:身份证号

Q7:目前住址

Q8:电话

Q9:手机号码

Q10:微信

Q11:QQ

Q12:邮箱

Q13:微博昵称

Q14:单位名称

Q15:单位地址

:为了能顺利与您沟通，还烦请您填写如下问题

Q16:Q1您饲养待送养的宠物有多长时间？是如何得来的？

Q17:Q2您的送养原因（可多选）

Q18:⑦其他：

Q19:Q4您是否同意宠物退养或再次送养？

Q20:Q4您是否同意宠物退养或再次送养？

Q21:Q5您是否同意善益同行爱护动物中心的送养条件与流程，并愿意配合中心顺利完成送养工作？[图片1][图片2]

Q22:Q6送养需要签订具有法律效应的送养协议、身份证复印件及授权委托书，您同意吗？

Q23:Q7宠物曾经得过哪些主要疾病，有何后遗症，现在有什么疾病及需要注意的事项。

Q24:Q8关于送养您有哪些特别要求

:动物基本信息

Q25:名字

Q26:品 种

Q27:颜 色

Q28:毛发

Q29:性别

Q30:年 龄

Q31:性 格

Q32:亲人程度

Q33:平时在哪里上厕所

Q34:是否有伤人的记录

Q35:送养申请人（签名）

Q36:签字日期：

:个人宠物找领养，如需上群相册统一由善益同行领养群客服代理。

:授权委托书

: 兹委托善益同行动物保护联盟，全权代表我办理宠物寻找领养的一切相关事宜。委托权限□审核申请表。□协助上门考核。□办理领养手续。□督促领养后办证

Q37:代理时间：

Q38:被委托单位代理人（签名）：

Q39:签字日期：

:送养协议

Q40:送养方（以下简称甲方）：

Q41:第三方平台（以下简称乙方）：

:描述说明 甲方委托乙方进行送养领养等全部事宜，乙方接受甲方委托事宜。甲乙双方本着着平等互惠、互相支持、互相尊重的原则，达成如下协议：第一条：乙方提供的送养委托为义务性服务，属于一种免费的公益行为。第二条：乙方为第三方平台，除限定名额内，无力接收任何小动物， 送养人需自行安置送养宠物，直到其领养为止。坚决反对随意抛弃宠物的行为。 第三条：乙方领养申请通过后，需要甲方配合志愿者共同完成上门考核工作，如若甲方提出不参与考核，乙方的审核结论无需负任何连带责任。 第四条：乙方须尊重甲方的送养意愿。第五条：如果甲方的宠物已经成功送养，或者改变主意不想送养，须第一时间通知乙方。 第六条：本合同一式两份，甲乙双方各执一份，经双方有权签字人签字之日起生效。 甲方：善益同行

Q42:经办人：

Q43:时间：

Q44:乙方：

Q45:经办人：

Q46:时间：