孝心手环申请表

孝心手环只在包头市区内可有效使用，正式开始使用时间：2015年9月1日。请勿重复为同一老人申请。请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:老人姓名

A1

Q2:姓别

男

女

Q3:老人年龄

选项1

Q4:老人电话

A1

Q5:老人现住址

省份

城市

区/县

街道

Q6:老人照片

选择文件上传

Q7:老人病史

糖尿病

高血压

心脏疾病

老年痴呆

健康

其它

Q8:老人身材

偏胖

中等

偏瘦

Q9:老人口音

普通话

此地话

其它方言

Q10:老人沟通能力

好

一般

差

Q11:第一联系人姓名

A1

Q12:第一联系人电话

A1

Q13:第一联系人与老人关系

A1

Q14:第二联系人姓名

A1

Q15:第二联系人电话

A1

Q16:第二联系人与老人关系

A1

Q17:配偶姓名

A1

Q18:配偶联系电话

A1

Q19:是否已领孝心手环

是

否

孝心手环申请表

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