信息化故障反馈表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:故障简述

选项1

Q2:故障详述

选项1

Q3:反馈人

A1

Q4:故障发生日期

日期

Q5:故障发生时间

时

分

Q6:故障反馈日期

日期

Q7:故障反馈时间

时

分

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