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短信回复率低家庭随访调查表

如果患者和（或）家属在最近完全没有回复林项目的短信提醒，这可能提示患者或家属在接收、阅读或回复短信上有困难；但也可能意味着患者确实没有按时按量服药。后一种情况对患者可能产生潜在的健康风险。本调查主要是电话随访或家访患者家庭，以获取家庭回复率低的原因，以进一步有的放矢的帮助患者

Q1：患者姓名

____________

Q2：家属姓名

____________

Q3：患者所在乡镇

北盛

柏加

枨冲

洞阳

葛家

官桥

普迹

永安

镇头

Q4：访谈形式

电话

面谈

其他，请注明

Q5：访谈人

精防专干

村医

林项目团队成员

其他，请注明

Q6：访谈人姓名

____________

Q7：在过去的一个月，患者有多少天没有服药

〈7

7-13天

14-20天

〉20天

Q8：过去的一个月，患者有多少天没有按剂量服药

总是/几乎总是（76-100%的时间）

经常（51-75%的时间）

有时（26-50%的时间）

从来没有/几乎从来没有（0-25%的时间）

Q9：被访者

家属

患者

患者和家属

Q10：上周患者没有回复用药提醒短信的原因（手机方面原因）

	是	否
手机故障
手机欠费等原因停机
手机号码更换
没有收到提醒短信

Q11：上周患者没有回复用药提醒短信的原因（能力方面原因）

	是	否
不会看短信
看不清楚短信
看不懂短信
不会回复短信

Q12：上周患者没有回复用药提醒短信的原因（意向方面原因）

	是	否
服了药，有能力回复，觉得心烦，不想回复
服了药，有能力回复，觉得没必要，不想回复

Q13：上周患者没有回复用药提醒短信的原因（健康方面原因）

	是	否
患者没有服药，所以没有回复
患者复发住院

Q14：上周患者没有回复用药提醒短信的原因（其它原因，请注明）

____________

Q15：16-20题针对家属，若患者家属未参加，可不填

Q16：上周家属没有回复用药提醒短信的原因（手机方面原因）

	是	否
手机故障
手机欠费等原因停机
手机号码更换
没有收到提醒短信

Q17：上周家属没有回复用药提醒短信的原因（能力方面原因）

	是	否
不会看短信
看不清楚短信
看不懂短信
不会回复短信

Q18：上周家属没有回复用药提醒短信的原因（意向方面原因）

	是	否
患者服了药，有能力回复，觉得心烦，不想回复
患者服了药，有能力回复，觉得没必要，不想回复

Q19：上周家属没有回复用药提醒短信的原因（健康方面原因）

	是	否
患者没有服药，所以没有回复
患者复发住院

Q20：上周家属没有回复用药提醒短信的原因（其它原因，请注明）

____________

Q21：如果患者已换手机号，新的号码是

____________

Q22：如果家属已换手机号，新的号码是

____________

Q23：解决建议

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短信回复率低家庭随访调查表

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