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短信回复率低家庭随访调查表

如果患者和(或)家属在最近完全没有回复林项目的短信提醒,这可能提示患者或家属在接收、阅读或回复短信上有困难;但也可能意味着患者确实没有按时按量服药。后一种情况对患者可能产生潜在的健康风险。本调查主要是电话随访或家访患者家庭,以获取家庭回复率低的原因,以进一步有的放矢的帮助患者
Q1:患者姓名
    ____________
Q2:家属姓名
    ____________
Q3:患者所在乡镇
北盛
柏加
枨冲
洞阳
葛家
官桥
普迹
永安
镇头
Q4:访谈形式
电话
面谈
其他,请注明
Q5:访谈人
精防专干
村医
林项目团队成员
其他,请注明
Q6:访谈人姓名
    ____________
Q7:在过去的一个月,患者有多少天没有服药
〈7
7-13天
14-20天
〉20天
Q8:过去的一个月,患者有多少天没有按剂量服药
总是/几乎总是(76-100%的时间)
经常(51-75%的时间)
有时(26-50%的时间)
从来没有/几乎从来没有(0-25%的时间)
Q9:被访者
家属
患者
患者和家属
Q10:上周患者没有回复用药提醒短信的原因(手机方面原因)
手机故障
手机欠费等原因停机
手机号码更换
没有收到提醒短信
Q11:上周患者没有回复用药提醒短信的原因(能力方面原因)
不会看短信
看不清楚短信
看不懂短信
不会回复短信
Q12:上周患者没有回复用药提醒短信的原因(意向方面原因)
服了药,有能力回复,觉得心烦,不想回复
服了药,有能力回复,觉得没必要,不想回复
Q13:上周患者没有回复用药提醒短信的原因(健康方面原因)
患者没有服药,所以没有回复
患者复发住院
Q14:上周患者没有回复用药提醒短信的原因(其它原因,请注明)
    ____________
Q15:16-20题针对家属,若患者家属未参加,可不填
Q16:上周家属没有回复用药提醒短信的原因(手机方面原因)
手机故障
手机欠费等原因停机
手机号码更换
没有收到提醒短信
Q17:上周家属没有回复用药提醒短信的原因(能力方面原因)
不会看短信
看不清楚短信
看不懂短信
不会回复短信
Q18:上周家属没有回复用药提醒短信的原因(意向方面原因)
患者服了药,有能力回复,觉得心烦,不想回复
患者服了药,有能力回复,觉得没必要,不想回复
Q19:上周家属没有回复用药提醒短信的原因(健康方面原因)
患者没有服药,所以没有回复
患者复发住院
Q20:上周家属没有回复用药提醒短信的原因(其它原因,请注明)
    ____________
Q21:如果患者已换手机号,新的号码是
    ____________
Q22:如果家属已换手机号,新的号码是
    ____________
Q23:解决建议
    ____________
短信回复率低家庭随访调查表

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