短信回复率低家庭随访调查表

如果患者和（或）家属在最近完全没有回复林项目的短信提醒，这可能提示患者或家属在接收、阅读或回复短信上有困难；但也可能意味着患者确实没有按时按量服药。后一种情况对患者可能产生潜在的健康风险。本调查主要是电话随访或家访患者家庭，以获取家庭回复率低的原因，以进一步有的放矢的帮助患者

Q1:患者姓名

选项1

Q2:家属姓名

选项1

Q3:患者所在乡镇

北盛

柏加

枨冲

洞阳

葛家

官桥

普迹

永安

镇头

Q4:访谈形式

电话

面谈

其他，请注明

Q5:访谈人

精防专干

村医

林项目团队成员

其他，请注明

Q6:访谈人姓名

选项1

Q7:在过去的一个月，患者有多少天没有服药

〈7

7-13天

14-20天

〉20天

Q8:过去的一个月，患者有多少天没有按剂量服药

总是/几乎总是（76-100%的时间）

经常（51-75%的时间）

有时（26-50%的时间）

从来没有/几乎从来没有（0-25%的时间）

Q9:被访者

家属

患者

患者和家属

Q10:上周患者没有回复用药提醒短信的原因（手机方面原因）

是

否

Q11:上周患者没有回复用药提醒短信的原因（能力方面原因）

是

否

Q12:上周患者没有回复用药提醒短信的原因（意向方面原因）

是

否

Q13:上周患者没有回复用药提醒短信的原因（健康方面原因）

是

否

Q14:上周患者没有回复用药提醒短信的原因（其它原因，请注明）

选项1

Q15:16-20题针对家属，若患者家属未参加，可不填

Q16:上周家属没有回复用药提醒短信的原因（手机方面原因）

是

否

Q17:上周家属没有回复用药提醒短信的原因（能力方面原因）

是

否

Q18:上周家属没有回复用药提醒短信的原因（意向方面原因）

是

否

Q19:上周家属没有回复用药提醒短信的原因（健康方面原因）

是

否

Q20:上周家属没有回复用药提醒短信的原因（其它原因，请注明）

选项1

Q21:如果患者已换手机号，新的号码是

选项1

Q22:如果家属已换手机号，新的号码是

选项1

Q23:解决建议

选项1

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