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冀州市孕妇口腔保健知识现状问卷调查表

您好,非常感谢您接受本次口腔健康调查,本次调查所收集的信息都将用于科学调查,不会泄露您的个人信息,请您放心填写,谢谢您的合作!
Q1:姓名
    ____________
Q2:年龄
    ____________
Q3:职业
    ____________
Q4:文化程度
初中及以下
高中
大专
本科
硕士及以上
Q5:地址
省份
城市
区/县
街道
Q6:月纯收入
2000元及以下
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20000元以上
Q7:怀孕周数
    ____________
Q8:联系电话
    ____________
Q9:请在符合您实际情况或您认为正确的“□”内打“√”,可多选。
Q10:1、怀孕前做口腔检查了吗?
做了口腔检查
没有
Q11:2、您认为怀孕期间有口腔疾病对于您的胎儿健康有影响吗?
没有
不知道
Q12:3、让您困扰的口腔问题有:
牙龈疼痛红肿
牙龈出血
口腔溃疡
牙齿松动
没有
牙疼
口腔异味
牙齿发黄
有蛀牙
Q13:4、怀孕期间牙疼能做口腔治疗吗?
不能
不知道
Q14:5、怀孕期间能拔牙吗?
不能
视情况而定
不知道
Q15:6、怀孕期间能洗牙吗?
不能
不知道
Q16:7、孕妇若服用四环素类药物,小孩会得四环素牙吗?
不会
不太清楚
Q17:8、您认为怀孕会更容易引起牙龈炎等口腔疾病吗?
不会
不知道
Q18:9、产后,孕妇的乳汁中是否含有氟?
不知道
Q19:10、牙痛后,您的处理方法是?
不理它,忍着点痛,让它慢慢好
立刻去口腔医院检查治疗
可以不去医院就不去医院,但如果痛得实在太厉害就去检查治疗
自己找点药吃了就算了
Q20:11、刷牙出血可能表明什么?
正常现象
牙龈发炎
用劲太大了
不知道
Q21:12、您多长时间做一次口腔检查?
从来没做过专门的口腔检查
牙齿出了问题才去检查
不定期
定期做口腔检查
Q22:13、您平时使用哪种口腔保健?
早晚刷牙
饭后漱口
经常使用漱口水
洗牙
Q23:14、您使用牙线吗?
用每日至少一次
不用
偶尔用
Q24:15、您每天刷几次牙?
不刷牙或偶尔刷牙
一次
二次
三次
三次以上
Q25:16、您用什么方法刷牙?
横刷法
竖刷法
转圈法
没有固定方法
Q26:17、每次刷牙您用多长时间?
一分钟内
一到三分钟之间
三至五分钟
五分钟以上
Q27:18、您用的牙膏是?
含氟牙膏
普通不含氟牙膏
不确定
从不用牙膏
Q28:19、一般情况下,您多长时间洗一次牙?
半年
一年
两年
从不洗牙
偶尔洗一次
Q29:20、您每天晚上睡前吃零食吗?
经常吃
偶尔吃
从不吃
Q30:21、人一生有几幅牙齿?
1
2
3
Q31:22、儿童乳牙完全萌出后有多少颗牙齿?
16
18
20
Q32:23、窝沟封闭对牙有什么作用?
有好处
没好处,也没坏处
有坏处
不知道
Q33:24、怀孕期间可以接受X线检查吗?
不能
Q34:再次感谢您的合作!若您有任何疑惑、问题或建议可在下面填写:
    ____________
Q35:检查情况:
    ____________
冀州市孕妇口腔保健知识现状问卷调查表

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