保险需求分析记录表 - 问卷调查调研模板

Q1:以下所有空格处，请如实填写，如果没有，就一定要写：无或0，对于您所提供的所有信息，做为专业的理财顾问，我会绝对保秘，此份资料仅仅用于对您家庭的保障分析与设计专用，谢谢您的理解与支持！

Q2:客户本人

姓名：

生日：

年龄：

住址：

个人电话：

工作地址：

单位电话：

年收入或保费预算（元）：

Q3:健康状况：

否

是

Q4:若有做过手术，请说明：

选项1

Q5:配偶资料：

姓名：

生日：

是否在职：

每月收入：

是否投保：

投保额：

是否吸烟：

过去五年是否动过手术：

若有请说明：

Q6:其他家庭成员（子女，父母，兄弟姐妹）

1，姓名：

年龄：

关系：

2，姓名：

年龄：

关系：

3，姓名：

年龄：

关系：

4，姓名：

年龄：

关系：

Q7:除家庭以外，紧急情况联络人：

1，姓名：

电话：

关系：

2，姓名：

电话：

关系：

Q8:个人资产净值：

流动资产（元）：

现有寿险保障额（元）：

公积金（元）：

员工福利保险额（元）：

社会保险（元）：

其他（元）：

个人资产净值共计（元）：

Q9:家庭生活所需：

每月生活开支（元）：

还需照顾家庭的年数（年）：

以3%利率贴现若干年家庭生活所需保障总数（元）：

房车等还需偿还贷款（元）：

四年大学教育经费：

意外或大病医疗应急准备金（元）：

遗产税（元）：

其他（元）：

家庭生活所需保障总数（元）：

Q10:所需的保障缺口额度：

家庭生活所需保障总额：

个人净资产总额（元）：

保障缺口=所需保障总额 - 净资产总额

Q11:如果无保障缺口，就直接保年收入的20倍，以及上齐其他家庭成员的基本风险保障，再上齐养老，投资理财保值增值，规避遗产税等七份保单。