工商大道参赛队员健康筛查调研问卷

为了您科学健康完赛,请认真填写下列内容。

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男
女

Q3:出生日期

年
月
日

Q4:身高 (CM)

A1

Q5:体重 (KG)

A1

Q6:血型

A
B
O
AB

Q7:基础心率 (无运动时平均每分钟心跳次数)

选项1

Q8:心脏平板测试结果

阴性
阳性

Q9:是否有血压、血脂或血糖的异常状况

是
否

Q10:是否患有冠心病或脑血管疾病

是
否

Q11:在身体活动或运动时是否有不明原因的胸口疼痛

否
是

Q12:是否有哮喘

是
否

Q13:是否曾患有肿瘤

是
否

Q14:是否有癫痫

是
否

Q15:是否曾有骨折、韧带撕裂、椎间盘突出等问题

是
否

Q16:是否有手术史

是
否

Q17:是否有过敏史

是
否

Q18:是否有中暑史

是
否

Q19:是否处于妊娠期

是
否

Q20:经常参与的运动 (可多选)

跑步
快走
球类运动
游泳
自行车
登山
其他

Q21:最近三个月内每周跑步或快走次数

选项1

Q22:最近三个月内每周体能训练次数

选项1

Q23:最近三个月内最远的跑步或快走距离(KM)

选项1

Q24:最近六个月是否因跑步受过伤或有运动损伤一直未痊愈

是
否

Q25:最长距离时快走或徒步是否产生过膝、踝、髋等关节的损伤和不适

否
是

Q26:是否有足弓或膝关节、髋关节形状改变(足弓过高或过低、足内翻、足外翻、膝关节角度过大、髋关节活动度降低)

是
否

Q27:是否患有其他疾病

是
否
工商大道参赛队员健康筛查调研问卷
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