心血管介入手术围手术期患者舒适度的调查问卷 - 问卷调查调研模板

心血管介入手术围手术期患者舒适度的调查问卷

亲爱的病友：您好！我正在进行一项关于心血管介入手术围手术期患者舒适度的调查，为了更好的了解术后影响患者舒适度的因素，运用于临床，特开展本次问卷调查，希望能得到您的真实想法与宝贵意见。恳请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。感谢您的帮助，祝您早日康复！

Q1:1.您的年龄？

选项1

Q2:您的性别？

男

女

Q3:您的婚姻状况？

未婚

已婚

离异或丧偶

Q4:您的籍贯？

城市

农村

Q5:您的文化程度？

初中及以下

高中或中专

大专及以上

Q6:您的家庭月收入情况？

3000以下

3000~6000

6000~10000

10000以上

Q7:你的入院付费情况？

自费

公费

农合

医保

Q8:您的手术类型？

经桡动脉穿刺

经股动脉穿刺

Q9:二．以下是描述您舒适状况的量表。量表中每一个问题均由4个数字来作为答案，请选择最接近您现在感觉的数字，这就是你此刻舒适的感觉。1表示非常不同意，4表示非常同意。反项题1表示非常同意，4表示非常不同意。分数越高说明越舒适。

非常不同意

不同意

同意

非常同意

Q10:三．您主要有哪些方面感觉不适，请填写在下方

选项1